Overview

1. Beskrivning av vårdförlopp
1.1 Om matallergi
1.2 Omfattning
1.3 Vårdförloppets mål
1.4 Ingång och utgång
1.5 Flödesschema för vårdförlop
Dialog stödfunktion
1.6 Vårdförloppets åtgärder
1.7 Personcentrering och patien
2. Uppföljning av vårdförlopp
2.1 Tillgång till data och uppf
2.2 Indikatorer för uppföljning
3. Bakgrund till vårdförlopp
3.1 Nulägesbeskrivning av patie
3.2 Kompletterande kunskapsunde
3.3 Arbetsprocess
4. Referenser
Appendix
Synpunkter och återkoppling på
Övergripande eller övriga synpu

Sheet 1: 1. Beskrivning av vårdförlopp

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	1. Beskrivning av vårdförlopp	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi		se separat dokument som mailas till kerstin.hinz@vgregion.se SFFA tycker att detta dokument är väldigt bra, konkret och efterlängtat! Klargör vem detta vårdförlopp riktar sig till. Primärvård? BUMM? Specialistvård? Variera pga region? Viktigt att det står tidigt och tydligt att specifikt IgE inte automatiskt innebär att man är allergisk mot det ämnet. Skilja på sensibilisering och klinisk allergi.	x		Uppdaterad i vårdförloppsdokumentet, sammanfattning
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg
		Livsmedelsverket
Stockholm						Någonstans i dokumentet bör nämnas att annan matöverkänslighet inte finns med, men att även dessa bör utredas så rätt diagnos sätts. En studie som undersökte livskvalité hos ungdomar 16 år visade att de med matöverkänslighet som inte definierades matallergi hade lika påverkan på sin livskvalité. -	x		Uppdaterad i vårdförloppsdokumentet, ingång Livskvalitet tar vi inte med
				Nationella Primärvårdsrådet
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						Varför kallas vårdförloppet för matallergi och inte födoämnesallergi vilket är termen vi brukar använda. Vi får en uppfattning om att innehållet enbart riktar sig till primärvården. Om så är fallet borde det stå här. I övrigt tydligt.		x	Födesämnesallergi gammalt ord
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa
Värmland
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.	Kommunal primärvård har tyvärr svårt att se att detta vårdförlopp är något som hjälper dom i sin vardag, då det är så pass smalt och utesluter de flesta av de patienter de möter i primärvården som har besvär med diverse symptom överensstämmande med allergier, och som inte passar in i mallen med bara IgE-medierad allergi. Som vårdförloppet beskriver i ingångskraven ska man ha uteslutit många differentialdiagnoser och det är väl där svårigheten ligger, att sortera ut vad som är vad och framförallt få med patienten i resonemanget.		x	Har tidigare förtydligats.
Jämtland Härjedalen
Region Västerbotten
Region Gävleborg
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland						Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab Ett stöd till vården i hantering av den relativt stor andel personer med upplevd matintolerans som inte har äkta allergi vore ett önskvärt komplement. RSG HTA Rapporten har en bred titel – ”Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Matallergi” och förklarar att 17 % av befolkningen anser sig ha detta tillstånd. Samtidigt begränsar rapporten i sin löptext, frågeställningen ”matallergi” till laboratoriediagnosticerad IGE-förmedlad matallergi som enigt rapporten har en prevalens i befolkningen på 3 %. Arbetsgruppens uppfattningar om den senare och om nödvändig differentialdialdiagnostik beskrivs adekvat. Men den vårdpersonal som söker efter råd och stöd avseende vad vården kan och bör erbjuda de 17 % - 3 % = 14 % av befolkningen som anser sig ha matallergi enligt rapportens titel får inte nödvändigt stöd.		x	Kommer i vårdprogrammmet.
				Thermo Fisher Scientific
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA
Västmanland
Region Kronoberg
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Region Örebro län						Region Örebro län (Regionen) anser att avsnittet är välskrivet och belyser många viktiga områden.		x
Region Örebro län						Region Örebro län (Regionen) framhåller att vårdförloppet ställer stora krav på remittenten, vilket i praktiken inte kommer att fungera. Remittenter kommer från flera olika håll, exempelvis från kirurgen, företagshälsovården och vårdcentraler, där flera utredningar kan ha genomförts, men som inte uppfyller de krav som föreligger i vårdförloppet.		x	Har redan förtydligats.
Region Örebro län						Region Örebro län (Regionen) anser att avsnittet är välskrivet och belyser många viktiga områden.		x
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland						Region Halland anser att det även i vårdförloppets titel bör framgå att det handlar om IgE-medierad matallergi.	x		Ändrar namnet till IgE-förmedlad matallergi.
				Astma och Allergidistrikt Syd
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:
				Astma- och allergiförbundet		I sammanfattningen anges prevalensen för matallergi till 1-3%. Som vi uppfattar källan så anger den högre siffra. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32067114/). Läkartidningen anger tex 5-8% som prevalens (https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/artiklar-1/klinisk-oversikt/2016/04/allergier-storsta-sjukdomsgrupp-hos-svenska-barn-och-unga-vuxna/) Vi är också tveksamma till att exkludera korsallergier i prevalensen. Visserligen ger det inte anafylaktiska reaktioner men för många patienter är det mycket besvärande-medierade. De är ju också IgE-medierade även om proteiner man reagerar på egentligen är björkpollen. Om man drar parallellen till IBS så är det ju inte heller livshotande men är likväl en sjukdom.	x		Förtydligande av prevalenssiffrorvarierar med diagnosmetoden, rest kommer i vårdprogram
Västra Götalandsregionen (VGR)						Det bör klargöras vem i hälso- och sjukvården som är målgrupp för vårdförloppsdokumentet. Längre fram i dokumentet framgår att remiss till specialiserad vård leder till utgång ur vårdförloppet. Alltså är dokumentet inte till för specialiserad vård. Dokumentet torde då rikta sig till barn- och ungdomsmottagningar, BVC, vårdcentraler och annan primärvård. Klargör detta. Vårdförloppets åtgärder är tänkt för användning i primärvård, men för att bli användbart i vardagsarbetet, bör det arbetas om något. Man bör skilja på barn och vuxna för ökad överskådlighet. I nuvarande utformning kommer problematiken hos vuxna bort nästan helt. Det finns också en del kommentarer om prioriteringar, undanträngningseffekter och kompetensförsörjning.		x	Har redan förtydligats.
Region Blekinge
Region Uppsala
Västernorrland

Sheet 2: 1.1 Om matallergi

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	1.1 Om matallergi	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg
		Livsmedelsverket
Stockholm						Här står att IgE förmedlad matallergi har en ökad risk för svåra symtom jämfört med patienter som har en icke IgE förmedlad matallergi. Detta stämmer ju ofta men ser vi på tex FPIES så kan ju den ge mycket kraftiga symtom där barnen kan bli mycket påverkade. Kan detta förtydligas något? Vid texten om att leva med matallergi I relation till livskvalité föreslår vi även att en till två referenser finns med tex ( Living with Food Hypersensitivity as an Adolescent Impairs Health Related Quality of Life Irrespective of Disease Severity: Results from a Population-Based Birth Cohort). Detta också för att vårdförloppets mål är att öka livskvalitén		x	Har redan förtydligats.
				Nationella Primärvårdsrådet
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						ok		x	Tyckande
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa
Värmland
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.
Jämtland Härjedalen						Från barn- och ungdomsmedicin: I stort bra, men det är problematiskt att vårdförloppet generellt sett är så tydligt och konkret och sedan lägger in brasklappen att vissa med allergi kan ha väldigt diffusa symptom. Detta är inte ändamålsenligt då det enligt erfarenhet inte är rimligt att konkludera med att tex trötthet beror på allergi. Risken är att man tolkar in orsakssamband när det egentligen är parallella tillstånd. Så sällsynta undantag är inte värda att nämna i ett vårdförlopp, och speciellt inte inom ett område där patienter/föräldrar själva övertolkar och har önskemål om att diagnostiseras. I så fall är symptomet del av en anafylaktisk reaktion och i det fallet möter man patienten i akutrummet och inte på sitt läkarkontor. Om det är det man menar, måste det förtydligas. Det står att patienter med IgE- förmedlad allergi har tendens till svårare symptom. Förslag: benämn detta anafylaxi vilket är fallet, och förtydligar för läsaren. För att hjälpa läsaren bör symptombild och setting beskrivas samtidigt. Nyckelord skulle kunde vara ”episodiskt”, ”anafylaxi” och ”akuta insatser i samband med reaktionerna”.	x		Anafylaxidefinitionen kan vi inte ändra på.Tillägg "vid akut allergisk reaktion". Tydliggort symtom vid anafylaxi.
Region Västerbotten
Region Gävleborg
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland
				Thermo Fisher Scientific
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA
Västmanland
Region Kronoberg
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Region Örebro län						Regionen framhåller att avsnittet är välformulerat.		x	Tyckande
Region Örebro län
Region Örebro län
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland
				Astma och Allergidistrikt Syd
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:
				Astma- och allergiförbundet		I texten skrivs “Matallergi kan ha en stor inverkan på livet, till exempel i form av undvikande av restaurangbesök och särbehandling i sociala sammanhang [8]. Att leva med matallergi kan påverka livskvaliteten negativt. Utebliven utredning och uppföljning medför att många individer i samhället tror att de eller deras barn är allergiska och därmed undviker livsmedel i onödan.”. Vi delar den uppfattningen som bland annat stöds av en svensk studie från Umeå. Den visar att korrekt uppföljning kan friskförklara många barn som haft matallergi eller annan överkänslighet. Men samma studie visar också att barn som faktiskt hade en allvarlig matallergi inte hade tillgång till adrenalinpennor. Korrekt utredning, diagnostik och uppföljning är därför inte bara viktigt för barn som undviker mat de kan äta utan också för att öka säkerheten för de barn som har en allvarlig matallergi (FULLTEXT01.pdf (diva-portal.org)		x	Tyckande
Västra Götalandsregionen (VGR)
Region Blekinge						Viktig information att så stor del av befolkningen (17%) tror sig ha en diagnos, när det i själva verket rör sig om 1-3%. Tydliggör varför denna PSV är så viktig.		x	Tyckande
Region Uppsala
Västernorrland

Sheet 3: 1.2 Omfattning

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	1.2 Omfattning	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg
		Livsmedelsverket
Stockholm						Det är lite oklart Tabell3[[#Rubriker];[Åtgärdat]] det endast är IgE medierad matallergi som är med eller om FPIES och eosinofil eosophagit också ingår. Det står lite olika, se under stycket matallergi.F7 9:9		x	Vi förstår inte synpunkten.
				Nationella Primärvårdsrådet
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						Otydligt formulerat. Vårt förslag är att spalta hellre upp det, t ex så här: Vårdförloppet omfattar åtgärder från att patienten misstänks ha IgE-förmedlad matallergi och avslutas • När det inte finns en IgE-förmedlad matallergi, • När tolerans har utvecklats • När livsmedlet har återintroducerats • I samråd med patienten vid kvarstående men välkontrollerad matallergi där heltäckande patientutbildning har genomförts.		x	Finns som in- och utgång
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa
Värmland
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.
Jämtland Härjedalen
Region Västerbotten
Region Gävleborg
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland						RSG Strukturerad vårdinformation Saknar tydlighet avseende in- och utgång ur vårdförloppet. Exempel: Gällande remiss är det olika för ”Remiss för specialiserad vård” som finns listat under Ingång och Utgång, men saknas under Omfattning. RSG HTA Statistik över ”Matallergi” respektive laboratoriediagnosticerad IGE-förmedlad matallergi i olika delar av Sverige saknas. Tillförlitlig statistik behövs som underlag för åtgärder att uppfylla behovet av jämlik vård i landet.	Remiss x	Statistik x	Känd att det inte finns statistik. Förtydligande under Omfattning.
				Thermo Fisher Scientific
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA
Västmanland
Region Kronoberg
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Region Örebro län
Region Örebro län
Region Örebro län
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland
				Astma och Allergidistrikt Syd
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:
				Astma- och allergiförbundet
Västra Götalandsregionen (VGR)						Lite språkligt tungt och oklar formulering ”Vårdförloppet omfattar åtgärder från att patienten misstänks ha IgE-förmedlad matallergi tills detta uteslutits, tills tolerans påvisats och återintroduktion av födoämnet skett eller i samråd med patienten vid kvarstående men välkontrollerad matallergi där heltäckande patientbedömning gjorts.” ” Vårdförloppet omfattar åtgärder från att patienten misstänks ha IgE-förmedlad matallergi tills det inte finns en IgE-förmedlad matallergi, vid* tolerans och livsmedlet har återintroducerats eller i samråd med patienten vid kvarstående men välkontrollerad matallergi där heltäckande patientutbildning har genomförts. Vårdförloppet omfattar även åtgärder för patienter med känd matallergi* som upplever en försämring samt vid behov av läkarintyg för specialkost.” ska det finnas ett eller eller samt innan "vid"? Matallergi generellt eller IgE-förmedlad matallergi? Förtydliga		x	Har vi redan med förtydligande
Region Blekinge						Tydligt vilka som omfattas, men inte lika tydligt var de ska tas om hand (beskrivs mer i konsekvensbeskrivningen).		x	Har vi redan med förtydligande
Region Uppsala						Region Uppsala önskar ett förtydligande om vad som händer med de med icke IgE-medierad allergi.		x	Kommer i vårdprogrammet
Västernorrland

Sheet 4: 1.3 Vårdförloppets mål

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	1.3 Vårdförloppets mål	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg
		Livsmedelsverket
Stockholm						Näst sista punkten att patienten känner sig trygg med den egenvård som hen kan utföra. Här föreslår vi : att patienten känner sig trygg med det stöd hen fått för att kunna utföra sin egenvård alternativt : att ge patienten stöd och support genom personcentrerad utbildning för att hen skall känna sig trygg i utförande av sin egenvård Sista punkten om förbättrad samverkan och fungerande övergångar mellan vårdenheter, här föreslår vi ett tillägg att vikten av överföringen (transitionen) under tonåren till vuxenvården beaktas särskilt.	x		Omformulering av punkten i mål
				Nationella Primärvårdsrådet
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						Är valet av indikatorer synkat med målen för vårdförloppet utöver de indikatorer som mäter specifika delar i förloppet? Uppföljning av målen utgör en grund för och en översikt över framdriften i arbetet med vårdförlopp och kan synliggöra gemensamma faktorer för vårdförloppen, som till exempel patientkontrakt och vårdplaner.	x		Oklart vad som menas då vi har indikatorförslag, uppdatering av mål (lagt till vårdplan)
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa
Värmland
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.	Kommunal primärvård anser att det framförallt är ett vårdförlopp som berör specialistsjukvården och där fyller det säkert sin funktion.		x	Inte relevant
Jämtland Härjedalen						Från vuxen- allergolog: Risk för undanträngning av patienter med icke IgE förmedlad matallergi kvarstår eftersom man inte vet detta innan utredningen är klar.		x	Tyckande
Region Västerbotten
Region Gävleborg
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland						RPO hälsofrämjande Patienter bör få stöd i att hitta hälsosamma alternativ utifrån individens matallergier. RSG Strukturerad vårdinformation • Tydligt formulerade mål. • Ser inte koppling mellan mål och indikatorer som avser komjölksallergi och jordnötsallergi. • Fundering kring att man går ur vårdförloppet vid stabilt tillstånd. Kan vara svårt i samband med uppföljning (nämnaren för indikatorer) att avgöra vilka patienter som inkluderas i uppföljningen av vårdförloppet. RSG HTA För snävt, se kommentar under 1.	x		Kommer i vårdprogram, finns också referenser till kring det. Förtydliga indikatorer för diagnostik - en fråga för stödfunktionen - tydligare koppling av indikatorer/mål i mallen.
				Thermo Fisher Scientific
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA
Västmanland
Region Kronoberg
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Region Örebro län
Region Örebro län
Region Örebro län
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland
				Astma och Allergidistrikt Syd
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:
				Astma- och allergiförbundet		Många med matallergi har svårt att få det stöd de behöver i skola-förskola. Eftersom vården har ett ansvar att samverka med andra huvudmän kring egenvård (SOSFS 2009:6) att förmedla information till skola-förskola vore det rimligt att patienten ska få de insatser som behövs i skola-förskola ska finnas mes som ett mål för vårdförloppet. Vi menar också att övergången-mellan barn- och vuxenvård bör nämnas speciellt. Ett vore att sätta som mål att stärka och förbereda barn att ta ansvar för sin vård i den utsträckning vuxenvården innebär. Det kan antingen lyftas i avsnitt 1.3 eller under vårdförloppets åtgärder i 1.6 Vi saknar också närståendeperspektivet. Exempelvis vårdförloppet för demens har som mål att ge mer stöd till personen samt eventuella närstående eller anhöriga. Att leva med en nära anhörig som har matallergi kan vara väldigt påfrestande och ska stor oro. Närståendestöd är därför väldigt viktigt och bör finnas med som mål. Vi har förstått från kontakt med arbetsgruppen att vårdförloppet är riktat till primärvården. Vi tycker att det borde uttryckas tydligare, som det är nu står att målgruppen är hälso-och sjukvårdpersonal. Vi är också tveksamma till om primärvården i större delen av landet har möjligheteter att förverkliga vårdförloppet. Exempelvis har ju bara en liten del av landets vårdcentraler tillgång till dietist. Idag remitteras ju många barn till barnspecialistmottagningar för allergiutredning med dessa är vad vi förstår inte målgrupp för vårdförloppet. Innebär detta att det kommer ytterligare ett vårdförlopp som omfattar den delen av vården? Vår bild är att även vården på barnspecialistmottagningarna skiljer sig åt från mottagning till mottagning. Det är också lite svårt att förstå hur ett vårdförlopp bara kan omfatta en vårdnivå. Sedan vårdförloppet skickades ut på remiss har ett läkemedel mot jordnötsallergi blivit tillgängligt i Sverige. Även om det är ett specialistläkemedel så behöver det klargöras vilka patienter som ska remitteras till specialist men anledning av behandlingen. Risken är ju annars uppenbar att behandlingen bara blir tillgänglig för barn i regioner med universitetssjukhus.	x		Närstående ingår i patientens trygghet, uppdaterad mål. Övriga punkter tillhör inte mål. Läkemedel är inte en del av vårdförloppet.
Västra Götalandsregionen (VGR)
Region Blekinge						En reflektion från oss: Ett mål är väl också att friskförklara de patienter(14-16% av befolkningen) som tror sig ha en matallergi, men inte har det.		x	Har vi redan med förtydligande
Region Uppsala
Västernorrland

Sheet 5: 1.4 Ingång och utgång

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	1.4 Ingång och utgång	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg		Schema s. 7 är helt missvisande. "Oklara symtom från mag-tarmkanalen och/eller huden" - detta har ju i start sett alla barn på BVC! Om man då tar IgE-prover, speciellt på barn med eksem, skulle man få en helt otrolig överdiagnostik. Och "terapiresistenta eksem" kan tolkas på olika sätt - många skulle säkert utreda barn som inte svarar på grupp I kortisonkräm, vilket igen skulle leda till en enorm överdiagnostik då många barn har IgE-sensibilisering utan att ha klinisk allergi. Det bör stå någonting som "eksem som inte svarar på grupp II eller III kortisonkräm".	x		Lagt till "återkommande" i schema
		Livsmedelsverket
Stockholm						Då målet är att öka livskvalité hos personer med matallergi borde det förslagsvis också finnas med en mening kring detta, tex: Försämrad livskvalité på grund av sin matallergi Nedanför tabellen tydliggörs vilka tillstånd som inte ska ha ingång i vårdförloppen-bra!		x	Tyckande
				Nationella Primärvårdsrådet
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						Tabell 1 är inte korrekt. Oklara symtom från mag- och tarmkanalen och/eller huden brukar inte vara orsakat av Ig E medierad allergi hos barn under 1 år. Alla dessa barn kan inte misstänkas ha matallergi. Ohållbart resursmässigt. Utbredda terapiresistenta eksem hos barn under två år, lämpar sig ej för tabellens utformning. Tredje raden i tabell 1 inkonsekvent. Vad skiljer barn från vuxna här? Byt gärna inledande texten ”För att undvika överdiagnostik..” till Vårdförloppet innefattar inte följande diagnoser Ingång och utgång i vårdförloppet är oklart. Varför bara remiss från specialiserad vård? Kan det inte vara remiss från skola? Annan primärvård? Vad innebär försämring av tidigare känd matallergi? Ska man misstänka annan matallergi? Precisera recept på akutläkemedel. Skriv inte läkarintyg utan bara intyg.	x		Omformulerat barn under två år, resten utan åtgärd
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa		Det står att man inte ska gå in i vårdförloppet vid vissa etablerade diagnoser som bedöms förklara symtomen, bl a eksemförsämring. Finns det inte fall som ska utredas för matallergi även om barnet har ett samtidigt eksem som försämras? Hur ser kopplingen eksem och matallergi ut? Vore bra med ett förtydligande, då det är en vanlig frågeställning (dvs eksem som förvärras/inte blir bra på behandling och föräldrarna undrar om det inte kan vara matallergi).		x	Förtydligande matallergi/eksem, kommer i vårdprogrammet
Värmland
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.	Kommunal primärvård anser att ingången och utgången i vårdförloppet är tydligt och enkelt förklarat.		x	Tyckande
Jämtland Härjedalen						Från vuxen- allergolog: (Undvikande av mat på grund av reaktion där matallergi ”inte” är bekräftad). Detta stycke är alldeles för luddigt och bör tas bort. Från barn- och ungdomsmedicin: Tabell 1: I första rad preciseras att stora barn och unga inte misstänks ha mattallergi om de har oklara symptom från mage/tarm och hud. Det är bra. Men varför acceptera detta för spädbarn? Möjligen handlar det om att spädbarn inte är lika mogna och därför har mindre tydliga symptom. Men så svårt är det inte att bekräfta allergi hos spädbarn. Risken med att skriva så, är att man tar bort fokus från mycket viktigare utredningar och insatser för tex skrikiga spädbarn. Det bör krävas något som talar för immunmedierade mekanismer. Förslag: ett screeningverktyg som är bättre än Comiss (som distribueras av ett läkemedelsbolag). I andra raden preciseras att svårbehandlade eksem hos spädbarn kan bero på allergi. Det är sant, men det är i första hand senallergiska reaktioner. Här är rubriken IgE förmedlade reaktioner. Vad talar för att det är annorlunda med spädbarn än äldre barn? Varför inte konkludera med att det krävs elimination och provokation och att detta kan bekräfta senallergiskt utlöst eksem. Påvisande av IgE bekräftar snabballergiska reaktioner precis som hos äldre barn. Från Region Jämtland Härjedalen har observerats snabballergiska reaktioner hos spädbarn även om en utvecklad anafylaxi är ovanligt. Finns något vårdförlopp om senallergiska reaktioner? Eller kommer det? Det är dessa som är utmanande.	x		Förtydligande av vuxen punkt i tabellen. IgE-medirade senallegiska reaktioner kommer i vårdprogram
Region Västerbotten
Region Gävleborg						Avseende utgång ur vårdförloppet önskar Region Gävleborg påpeka att det finns en risk för att vården inte blir personcentrerad och sammanhängande om remiss till specialiserad vård anges som utgång ur flödet. Den nationella arbetsgruppen bör beakta att ur patientens synvinkel är inte vårdförloppet avslutat när remiss skickas till specialiserad vård.		x	har vi med som ingång igen
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland						RSG Strukturerad vårdinformation Se kommentar under omfattning om otydlighet mellan omfattning och in- och utgång. Beskrivning av in- och utgång jämfört med 1.5 Flödesschemat • Utgångarna skiljer sig. Under in- och utgång finns flera olika utgångar listade, i flödesschemat endast en. Detta bör tydliggöras. Viktigt för såväl vårdpersonal som ska jobba med vårdförloppet som för dem som jobbar med uppföljning. • Finns fyra ingångar under in- och utgång, dessa slås ihop till tre i flödesschemat, samt att ”Självupplevd” är borttaget ur formuleringen, vilket ger annan betydelse. • Fundering kring att man går ur vårdförloppet vid stabilt tillstånd. Kan vara svårt i samband med uppföljning (nämnaren för indikatorer) att avgöra vilka patienter som inkluderas i uppföljningen av vårdförloppet. • I flödesschemat är alla utgångar är ihopslagna till en generell. Bör förtydliga så det finns en tydlig koppling till beskrivning i åtgärdstabell. Bild skapad utifrån egen tolkning i försök att illustrera hur det kan förtydligas. • Ej heller enkelt att specificera vilken patientgrupp som ”åkt ut” resp. finns kvar inom vårdförloppet. RSG HTA Adekvat för rapportens snäva fokus på laboratoriediagnosticerad IGE-förmedlad matallergi.	x		eventuell skriva ihop så att det matchar flödesschema och åtgärdstabell
				Thermo Fisher Scientific
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA
Västmanland
Region Kronoberg						Oklarheter kring vad som avses med remiss från specialiserad vård. Tabell 1 Oklara symtom från mag-tarmkanalen och/eller huden – ospecifik skrivning som gör att det kommer med många barn. Den kan även signalera att det är något i maten som är problemet, vilket är något som föräldrar ofta oroar sig för. Tillväxtavvikelse och undernäring upplevs vara kraftiga symtom, men behov av att tänka brett finns. Bra lista över differentialdiagnoser, men några är inte helt enkla att ställa i primärvården: ax eosinofil esofagit, FPIES och AOS.	x		Förtydligande spec. vård
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Region Örebro län						Regionen anser det positivt att det tydliggörs att vårdförloppet aktualiseras först vid misstanke om IgE- förmedlad matallergi. Med det minimeras risken för överdiagnostik av matallergi då vårdförloppet inte är aktuellt i de fall där patienten redan har flera etablerade diagnoser som bedöms förklara uppvisade symtom, däribland OAS, oralt allergisyndrom.		x	Tyckande
Region Örebro län
Region Örebro län						Regionen anser det positivt att det tydliggörs att vårdförloppet aktualiseras först vid misstanke om IgE- förmedlad matallergi. Med det minimeras risken för överdiagnostik av matallergi då vårdförloppet inte är aktuellt i de fall där patienten redan har flera etablerade diagnoser som bedöms förklara uppvisade symtom, däribland OAS, oralt allergisyndrom.		x	Tyckande
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland						Region Halland anser att listan gällande exkluderande diagnoser är bra. Det bör förtydligas under punkt 1.6 att en bedömning av exkluderande diagnoser bör göras innan provtagning sker.		x	Inte lämpligt utifrån patientperspektiv.
				Astma och Allergidistrikt Syd		1. Tabell 1 Vid raden Oklara symtom från mag-tarmkanalen och/ eller huden anser vi att det ska stå ja i rutorna både för skolbarn och för vuxna och inte bara hos spädbarn/förskolebarn. En matallergi kan förändras under uppväxten och nya allergier kan tillkomma. Även vuxna kan utveckla matallergier som tex köttallergi. Den erfarenhet våra medlemmar delger oss är att de ofta upplever symtom från magtarmkanalen och eller huden vid IgE-medierad matallergi både som vuxna och barn i skolåldern. Att inte ta med dessa symtom som kriterier för just matallergi kan leda till en ökad risk för underdiagnostik och därmed ett ökat lidande för patientgrupperna. 2. ”För att undvika överdiagnostik av matallergi ska ingång i vårdförloppet inte ske om någon av följande etablerade diagnoser ställts, som bedöms förklara uppvisade symtom” Vi anser att denna mening behöver en omskrivning. Alltför många tolkar den, som den ser ut nu, som att en patient aldrig kan få diagnosen IgE-medierad matallergi tex äggallergi om patienten redan har någon av nedanstående diagnoser. De uppradade diagnoserna kan absolut samexistera med en IgE-medierad matallergi.	x		förtydliga att utrd ändå behöver ske vid annan diagnos
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:
				Astma- och allergiförbundet		Tabellen bör förtydligas med åldersintervall. Vad vi förstår sammanfaller inte åldersintervallen i tabellen men ålderintervallen i patientresan. Vi tror att det finns risk för missförstånd kring barn som uppvisar allergisymtom medan de fortfarande helammas. Även om det är ovanligt så förekommer det och vi tror att det vore bra om det fanns med som uttalad ingång i vårdförloppet. ‘ Vi tror också att man bör förtydliga att försämringepisoder i astma kopplat till matintag kan bero på allergi och att det kan vara en ingång i vårdförloppet.		x	En person med astma som har symtom kan skrivas in i vårdförloppet.
Västra Götalandsregionen (VGR)						Ingång och utgång tydliga. Däremot är det i verkligheten oftast inte så hos vuxna, att patienten kommer med en eller flera redan ställda och säkrade diagnoser som celiaki, IBS eller överkänslighet mot biogena aminer. Oftast måste differentialdiagnostiska överväganden göras parallellt med att IgE-förmedlad allergi utesluts eller påvisas. ”Remiss till specialiserad vård utfärdas” - Önskemål om förtydligande; Remiss från PV till specialiserad vård kan väl inte innebära utgång, menar ni det?	x		Förtydligande gjort.
Region Blekinge						Ingång: Remiss från specialiserad vård. Avses här remiss från specialiserad vård till primärvård eller kan det vara från primärvård till specialiserad vård som tex barnmedicin? Ett förtydligande vore bra. Utgång: Det anges att utgång ur påbörjat vårdförlopp kan ske genom att remiss till specialiserad vård utfärdas. Vilken specialiserad vård avses här?	x		Förtydligande gjort.
Region Uppsala						Endast IgE-förmedlad matallergi omfattas i detta vårdförlopp, men antalet individer som upplever att de reagerar negativt på mat är 4–15 ggr större enligt angivna siffror. Vårdförloppet omfattar därmed en minoritet av de individer som upplever födoämnesutlösta besvär.		x	Tyckande
Västernorrland

Sheet 6: 1.5 Flödesschema för vårdförlop

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	1.5 Flödesschema för vårdförloppet	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi		se separat dokument som mailas till kerstin.hinz@vgregion.se Punkt F och H riskerar att kännas administrativt övermäktigt för ansvarig läkare. Viktigt att det är enkelt att följa vårdförloppet. Punkt G gäller inte för alla? Se kommentar nedan.		x	Åtgärder är inte explicit för läkare
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg		-
		Livsmedelsverket
Stockholm						I flödeschemat i rutan Patientutbildning och egenvård föreslår vi att inom parentes lägger till stöd för egenvård i förskola/skola		x	Det finns i åtgärdstabellen, inte flödesschema
				Nationella Primärvårdsrådet
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						B. I vissa fall där utredning ej bedöms behövas är det inte heller indicerat att skriva intyg. C. Obegriplig mening (Beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas) C. Ska vi verkligen provta barn under 6 mån i primärvården innan man remitterar till barnmottagning om man misstänker allergi? Innebär mycket stor förändring för Region Skåne där barnen med allergi för det mesta sköts inom specialiserad vård även när det gäller provtagning för diagnos. D. Ska inte ett 8 månaders barn som reagerat på ägg och har positivt IgE svar skickas till barnmottagning (specialiserad vård)? G. Onödigt att ha med skrivning om eksem och behandling mot eksem under kostbehandling. Ha i stället en rubrik för eksem och behandling av eksem om det ska stå med i vårdförloppet. Räcker att det står på ett ställe. H. Primärvården har inte resurser att utbilda förskole och skolpersonal. Utbilda barnet på barnets nivå och efter mognad. Viktigt tidigt, ingen specifik ålder. Gäller även adrenalinpenna. I. I vissa organisationer skrivs intygen av dietister och ej läkare. J. 18–25 år inte en gång årligen, efter behov. Mer vägledning under provtagning, hur ofta ta om? Hur tolka? K. Text under Följande kan användas som stöd vid beslut: Stämmer ej kontrollera ref och gör om.	x		Förtydligande vad vi menar med specialiserad vård, B finns i åtgärdstabellen. Hänvisar till vårdprogram. Förtydligande gjort efter samråd med stödfunktionen, se flik "1.5 rad 12 dialog"
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa		Har inga direkta synpunkter här.		x	Tyckande
Värmland
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.	Kommunal primärvård anser att flödesschemat är tydligt och bra.		x	Tyckande
Jämtland Härjedalen						Från barn- och ungdomsmedicin: Bra.		x	Tyckande
Region Västerbotten
Region Gävleborg						Region Gävleborgs dietister är positiva till att diagnos bör ställas innan dietist involveras. Åtgärdsblock I, Utfärdande av läkarintyg för specialkost eller recept för akutläkemedel. Region Gävleborg önskar påpeka att den information som intyget innehåller grundar sig på dokumentation i patientens journal. Det medför att det i de flesta fall torde vara enklare för patienten och eventuella vårdnadshavare att själva delge information som de hämtar från patientjournalen till förskola/skola. Av praktiska skäl bör vårdförloppet justeras så att utdrag ur journal kan ersätta läkarintyg. Intyg av denna karaktär är en av de administrativa uppgifter som belastar vården avsevärt utan egentligt värde för patienten eftersom det kan ersättas av andra förhållningssätt. Därmed bör inte vårdförloppen i detalj gå in på intygsfrågor som inte är författningsmässigt reglerade. Hos patienter med allvarliga allergiska reaktioner kan det däremot finnas särskilda skäl att utfärda ett utlåtande, författat av behandlande läkare.		x	Organisatoriska svårigheter i Gävleborg
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland					#REF!	RSG Strukturerad vårdinformation • Tillägg av ordet ”Beslut” finns i förekommande fall i åtgärdstabell, men ej i flödesschema. • Saknar ”självupplevd” i en av ingångarna. • (L) saknar ett ”av” i flödesschemat jämfört med åtgärdstabell. • Om det går så förändra gärna D:s formulering så att det går att svara ”Ja” på frågan och fortsätta framåt, det är mer intuitivt. • I åtgärdstabellen behöver det förtydligas att det finns en utgång från D. I flödesschemat ska den utgången namnges som ”Remiss till specialiserad vård utfärdas” • Svårt att logiskt följa patientens hela flöde utifrån flödesschemat. Är under (A) – (E) väldigt kortfattat och passivt beskrivet även i åtgärdstabellen. Bättre från (F) och framåt. RSG Patientsäkerhet Hur kan patienter som enligt punkt N (sid 17) fortsätter till UTGÅNG ”återinträda” i vårdförloppet om bilden ändras och patienter inte längre känner sig trygg med övergång till egenvård. Återkommer de i vårdförloppet och följer processen i sin helhet igen eller återtar de bara kontakten med utredande enhet?	x		Diverse uppdateringar gjorda.
				Thermo Fisher Scientific
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA
Västmanland
Region Kronoberg						Utifrån nuvarande struktur i Region Kronoberg är det inte möjligt att diagnosen ska ställas inom primärvården samt att kontakt med dietist kan fås inom primärvården, åtminstone vad gäller barn.	x		Förtydligande vad vi menar med specialiserad vård
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Region Örebro län
Region Örebro län						Regionen anser att flödesschemat är bra, men framför även att det sunda förnuftet måste beaktas. Inom sjukvården är det inte genomförbart att endast arbeta med algoritmer.		x	Tyckande
Region Örebro län
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland						Det är av vikt att kontakt med dietist ska ske men inte var kontakten ska ske. Organisatoriska aspekter ska undvikas då det är upp till varje region att besluta det.		x	Är inte kopplat till någon vårdnivå.
				Astma och Allergidistrikt Syd
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:
				Astma- och allergiförbundet
Västra Götalandsregionen (VGR)						” Beskrivning av åtgärderna i text finns i Tabell 2.” - Vårdnivåer är något otydligt. För barn under 1 år brukar praxis vara att dessa remitteras till specialiserad vård. Men vårdnivåerna är inte beskrivna för övriga patientgrupper. Ett annat problem som behöver belysas är samsjukligheten och var dessa patienter hamnar Ett tredje påpekande är att vi önskar också se att det finns en frikostighet i möjlighet till remisser när det finns en osäkerhet hos remittenten	x		Förtydligande vad vi menar med specialiserad vård Kommer i vårdprogrammet
Region Blekinge						Är det tänkt att vårdförloppen ska ske enbart i primärvård och gäller det i så fall både barn och vuxna patienter? I nuläget sker motsvarande utredning på barnsidan inte sällan på barnmedicinska mottagningar. Var god se kommentar gällande ingång och utgång 1.4. I stort upplevs en tydlighet.	x		Förtydligande vad vi menar med specialiserad vård
Region Uppsala						Om diagnosen IgE-förmedlad matallergi ska ställas om specifikt IgE>0,1 kE/L kommer det troligen att resultera i en ökning av antal individer som får diagnosen. Det saknas idag resurser för att möta det behovet.		x	Nej, för att det ska kopplas till symtom
Västernorrland						Detta är oklart: I vårdförloppet, när röda pilen leder från "Behov av specialiserad vård" till Utgång. Vad tar vid då? Förtydliga gärna.	x		Förtydligande vad vi menar med specialiserad vård

Sheet 7: Dialog stödfunktion

Hej

Jag förstod att det var så de menade men jag tror inte det går att säga att patienten inte ska ha läkarintyg utan att ha ett besök där utredning med anamnes och kanske prover tas. Om man gör det hamnar man ju i ruta A. Om ingen IgE-förmedlad matallergi misstänks så åker ju patienten ut och inget intyg skrivs. Därför har jag svårt att se att det att det behövs fler rutor. Behöver vi pratas vid?

Hälsningar/Greetings

Caroline

Caroline Nilsson, MD, Pediatric Allergologist, PhD, Ass. Professor

Dept. Clinical Science and Education, Karolinska Institutet and

Sachs´ Children and Youth Hospital

118 83 Stockholm, Sweden

https://www.vardgivarguiden.se/utbildningutveckling/vardutveckling/kunskapscentrum-matallergi-hos-barn/

From: Mikael Stenstrand <mikael.stenstrand@lumell.se>

Sent: den 1 december 2022 15:30

To: Caroline Nilsson <caroline.a.nilsson@regionstockholm.se>; Kerstin Hinz <kerstin.hinz@vgregion.se>

Cc: Dalne Cajsa <cajsa.dalne@skr.se>

Subject: RE: Remissvar - vill ni granska markerade?

Hej,

Tack för förtydliganden!

Jag förstod dock inte riktigt svaret kopplat till 1.5 (B). Jag tolkade remissvaret som att de menar att det finns patienter som vill ha läkarintyg, där vården inte ser behov av ny utredning men samtidigt menar att läkarintyg inte är indicerat (dvs patienten vill ha läkarintyg men vården ser ingen anledning att skriva ut ett läkarintyg). Hur täcks dessa situationer in i det vårdförlopp som gick på remiss? Behöver detta beskrivas tydligare? Det var detta som vi tog fram förslag på i den uppdaterade PPT-filen med flödesscheman.

Mvh

Mikael

Mikael Stenstrand

Konsult

Nationella stödfunktionen

Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård

Sveriges kommuner och regioner

www.kunskapsstyrningvard.se

073-741 2877

mikael.stenstrand@lumell.se

From: Caroline Nilsson <caroline.a.nilsson@regionstockholm.se>

Sent: den 1 december 2022 12:12

To: Mikael Stenstrand <mikael.stenstrand@lumell.se>; Kerstin Hinz <kerstin.hinz@vgregion.se>

Cc: Dalne Cajsa <cajsa.dalne@skr.se>; Ajla Jakupovic <ajla.jakupovic@vgregion.se>; Catarina Karlberg <catarina.karlberg@vgregion.se>

Subject: RE: Remissvar - vill ni granska markerade?

Hej

Tack för arbetet av kommentarerna. Vi har jobbat på en del och jag ser att vissa av kommentarerna redan är täckta med det vi redan gjort.

Här kommer synpunkter på remisskommentarerna och era förslag.

1.5 (B) Svar: i flödesschemat finns en förklarande text i tabellen i ruta B.

(B) Beslut: Behov av utredning?

• Ja, patientens matallergi behöver omvärderas. Patienten kan ha växt ifrån sin allergi, till exempel komjölk- och hönsäggallergi hos barn. Fortsätt till (A).

• Nej, patienten har en allergi som troligen inte växer bort, till exempel nötallergi, eller har mycket hög IgE-ak-nivå, > 50 kEA/l för andra matallergen (14).

(D) var ska 8 månaders barn med äggallergi omhändertas? Svar: Detta blir ett regionalt beslut.

(G) onödigt med info om eksembehandling under Kostbehandling. Svar: Rubriken är nu ändrad och heter Behandling.

(H) primärvården har inte resurser att utbilda skola/förskola. Svar: Detta blir ett regionalt beslut.

(J) synpunkt om uppföljning årligen hos 16-25 åringar, man önskar vid behov istället. Svar: Vid transitionen mellan barn och vuxenvård faller många ungdomar ur systemet, vet inte vart de ska vända sig mm. För att inte tappa så många ungdomar från viktig vård föreslår vi årlig uppföljning.

Även mer vägledning om provtagning samt svarstolkning önskas. Svar: I ruta (C) finns information om hur provsvar tolkas. Mer vägledning föreslår vi kommer i vårdprogram.

(K) Svar: referensen är rätt och texten i rutan omskriven.

1.6 (C) Svar: Vi har förtydligat i ruta (C) och vårt förslag är: Förmedla diagnos och bedömning av provsvar/en till patient både vid bekräftande och avskrivande av allergifrågeställning.

(G) Svar: omformulerad rubrik, heter nu Behandling. Vilka yrkesgrupper som ansvarar för behandlingarna är en regionsfråga.

(I) Ologiskt att läkarintyg för specialkost och förskrivning av akutläkemedel tillhör samma åtgärd. Svar: Nej inte alls. I appendix med förslag på nationellt intyg står: Xxx Xxxx är utrustad med följande läkemedel: Det är oerhört viktigt att de med matallergi har rätt akutbehandling. Alla med IgE-förmedlad matallergi behöver akutläkemedel men dessa kan variera ex adrenalin + antihistamin, adrenalin + antihistamin + luftrörsvidgande, enbart antihistamin …. Vi hänvisar därför till ruta G där det står mer om läkemedelsförskrivning vid akuta reaktioner. Texten föreslås ändras till ”Förskriv akutbehandling med till exempel adrenalinpenna”, se (G). Rubriken är nu Utfärdande av läkarintyg för specialkost och/eller recept för akutläkemedel. Kerstin, gulmarkerad text behöver in i ruta (I).

3.1 Ingen övrig kommentar

Övergripande synpunkter. Ingen kommentar, inväntar återkoppling från ert utvecklingsarbete men det kommer inte i denna version av vårdförloppet.

Nu tror jag allt blivit bemött. Har ni, Mikael och Cajsa, synpunkter på det vi skrivit så hör av er.

Hälsningar/Greetings

Caroline

Caroline Nilsson, MD, Pediatric Allergologist, PhD, Ass. Professor

Dept. Clinical Science and Education, Karolinska Institutet and

Sachs´ Children and Youth Hospital

118 83 Stockholm, Sweden

https://www.vardgivarguiden.se/utbildningutveckling/vardutveckling/kunskapscentrum-matallergi-hos-barn/

From: Mikael Stenstrand <mikael.stenstrand@lumell.se>

Sent: den 1 december 2022 09:40

To: Kerstin Hinz <kerstin.hinz@vgregion.se>; Caroline Nilsson <caroline.a.nilsson@regionstockholm.se>

Cc: Dalne Cajsa <cajsa.dalne@skr.se>; Ajla Jakupovic <ajla.jakupovic@vgregion.se>; Catarina Karlberg <catarina.karlberg@vgregion.se>

Subject: RE: Remissvar - vill ni granska markerade?

Hej Kerstin, Caroline,

Nu har vi tittat på de frågor som ni hade rödmarkerat i remissfilen och kommenterat i filen, men jag listar dem här också:

1.5 Flödesschema

Åtgärd (B): ”I vissa fall där utredning ej bedöms behövas är det inte heller indicerat att skriva intyg”

Om NAG håller med om denna kommentar skulle man kunna lösa det genom att lägga till en beslutsruta där man tar ställning till om man ska utfärda ett läkarintyg (jag skickar med en ny version av flödesschemat där vi lagt till en sådan ruta). Om man gör detta behöver man ändra numreringen av alla åtgärder efter (B) i flödesschema och åtgärdstabell och även se till att hänvisningar till dessa åtgärder i åtgärdstabellen uppdateras

Kommentar om att generisk text i utgångsrutan är ”obegriplig”

Vi håller på att se över denna generiska text för att göra den tydligare. Vi ber er därför att lämna denna fråga tills vidare

Övriga rödmarkerade kommentarer

Vi överlåter till NAG att svara på dessa då de rör det medicinska innehållet

1.6 Åtgärdstabell

Åtgärd (C): ” Ev kan rutan för vården ha med information i dialog och försäkra dig om att patienten förstått”

Vi föreslår att ni lägger till följande före ”Ja”/”Nej”-punkterna: ”Utifrån genomförd utredning, besluta om diagnos IgE-förmedlad matallergi föreligger. För dialog med patienten utifrån beslut.”

Åtgärd (I): ”Dela upp i två åtgärder? Ska alla som får ett läkarintyg även få adrenalinpenna?”

Är det så att alla som kommer hit ska få ett läkarintyg, men bara vissa ska få adrenalinpenna? I så fall föreslår vi följande formuleringar:

Rubrik: "Utfärdande av läkarintyg för specialkost och vid behov recept för akutläkemedel".

Punkt 2 i åtgärden: "Förskriv vid behov akutbehandling..."

3.1 Nulägesbeskrivning

Önskemål om att lägga till källa för patientens erfarenheter

Vi håller på att diskutera denna fråga generellt inom stödfunktionen och återkommer med svar om detta. Vi ber er därför att lämna denna fråga tills vidare

”Texten är krånglig och behöver ses över”

Lite oklart vad detta syftar på, om det är den generiska texten, texten om matallergipatienter eller texten i själva patientresan. Den ”generiska texten” är egentligen inte generisk då vi skrev om den för detta vårdförlopp eftersom utformningen av patientresan är speciellt framtagen för detta vårdförlopp. Har ni fått ytterligare återkoppling kring detta? Vi ser över löptexter och text i patientresan, men hinner inte göra detta innan utskick till NPO

Övergripande synpunkter

”Dokumentet är långt och omfattande och upplägget följer inte primärvårdens behov…”

Vi tar med oss denna synpunkt in i det utvecklingsarbete som vi ständigt bedriver, men har ingen återkoppling som hinner omhändertas inom ramen för denna remisshantering

När det gäller kommentarerna i kapitel 2 (Uppföljning) har Ajla och Catarina som hanterar dessa frågor för ert vårdförlopp gått igenom dem. De konstaterade att majoriteten av kommentarerna omhändertas av indikatorspecifikationen som de arbetar med (och som vad jag förstod nästan var klar). De tar med sig synpunkterna och sätter upp ett möte med er för att gå igenom dessa.

Jag bifogar förslag på uppdaterat flödesschema (exklusive uppdaterad numrering av åtgärder) samt remissfilen med våra kommentarer i rött

Det är bara att höra av er om ni vill diskutera något av detta.

Sheet 8: 1.6 Vårdförloppets åtgärder

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	1.6 Vårdförloppets åtgärder	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi		se separat dokument som mailas till kerstin.hinz@vgregion.se A-tid: Ange <2h (undantag köttallergi) \| Specificera symptom även här (jobbigt för läsaren att bläddra i dokumentet) \| Reaktioner: Byta till "manifestationer"? \| Undersök status: Lägga till här att man ska vara frikostig med spirometri vid misstänkt matallergi. C- : IgE-ak > 0.1 kE/l - Specificera för vilka gränsen 0.1 ska gälla, tex väldigt små barn. För vuxna ofta av mindre klinisk betydelse. (Relatera till total-IgE?) Betona att risken för reaktion ökar med ökande specifik IgE-nivå. Betona att symptom krävs för testning (står på annan plats i dokumentet under A). Om man bara läser under C kan man tro att det räcker med IgE >0.1 för att ställa diagnos. \| Typiska allergiska symtom: Borde det inte stå uppblossande eksem inom 2h? Eksem beror ju oftast inte på något i maten. Det är ju endast i undantagsfall mat ska uteslutas enbart pga eksem. Risk annars att ett barn m eksem provtas m Fx5 och får pos IgE mot flera livsmedel som då utesluts (felaktigt) E-Riskbedömning: Lägg till att allergi mot ett livsmedel inte ska innebära undvikande/uppskjuten introduktion av andra livsmedel. Speciellt viktigt för små barn då de har skyddande effekt att äta många olika livsmedel regelbundet. G-Kontakt med dietist: Ska alla m IgE matallergi verkligen träffa dietist? Tex ett barn/vuxen utan allergi mot baslivsmedel som växer bra. Eller en vuxen som håller vikten. Även här skillnad mellan regioner. Viktigt att det framgår vilka som måste träffa en dietist (tex multipel allergi mot baslivsmedel, dålig viktutveckling, bristsymptom). \| Kortverkande luftrörs... - Kanske bör detta ändras till "snabbverkande" luftrörsvidgande alternativt kombinationspreparat då riktlinjerna ändras enligt GINA?? J-Uppföljning: Skilda intervall för olika livsmedel och olika individuella situationer? Specificera att detta endast är en grov riktlinje. Detta kan kännas orealistiskt för primärvården. \| 18-25 år - Behöver man verkligen kontrollera IgE för dessa årligen?	x		Uppdatering/förtydligande genomförd. Referenser tillagt.
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg		(K) Beslut: Kvarstående allergi. Det är helt fel att de nämnda IgE-värden ger 90-95% sannolikhet för att tåla livsmedlet - däremot ger de 95% risk för att reagera om man kommer för utredning av matallergi (PPV95)! Författarna av dokumentet har således missuppfattat källa (21) av Sampson, vilken för övrigt handlar om en helt annan population (barn som kommer för utredning, inte barn som redan har diagnosen). Enligt relevant litteratur för frågeställningen (t. ex. Savage J et al, J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 Mar-Apr;4(2):196-203) är det 50% chans för att klara av en provokation om specifik IgE på ägg eller mjölk kommer < 2, eller om värden sjunker > 50% under et år. Dessa värden bör man använda.	x		Ändring gjort i (K)
		Livsmedelsverket				E) Riskbedömning Det anges att ”Patienter med en diagnostiserad matallergi ska undvika det utlösande livsmedlet”. Livsmedelsverket förordar att det ska stå ”utesluta” istället för "undvika". Det anges att sannolikheten för anafylaxi är åldersberoende. Såsom det är skrivet nu kan man tolka det som att småbarn och tonåringar har en fysiologiskt större risk för att drabbas av anafylaxi. Det är otydligt hur denna information ska påverka läkarens beslut om eventuell behandling såsom medicinering samt råd till patienten. Vi tror att det är viktigare att ange vilka allergener som är de vanligaste orsakerna till anafylaxi. Se gärna Livsmedelsverkets rapport Riskvärderingsguiden där detta beskrivs ytterligare och specifika referenser ges. L 2022 nr 13 - Undeclared allergens in food - risk assessment guide (www.livsmedelsverket.se) G) Kontakt med dietist för kostbehandling Precis som under E) Riskbedömning bör det under (G) anges att ”Patienter med en diagnostiserad matallergi ska utesluta det utlösande livsmedlet”. Gärna som mening 2. I) Utfärdade av läkarintyg för specialkost Förtydliga att läkarintyget utgör en del av kostbehandlingen vid IgE-medierad allergi då det är medicinskt motiverat att det orsakande livsmedlet ska uteslutas ur kosten. Under Patienters åtgärder Tidsperioden på två veckor låter väldigt kort. Förslag att skrivelsen är ”Fråga om intyg i god tid, det vill säga några månader innan det behövs”. J) Uppföljning Finns det någon möjlighet att läkaren följer upp om det finns en journalanteckning om diagnoskod T78 vilket vi har förstått är diagnoskoden för allergisk chock/anafylaxi? Finns det någon möjlighet att uppföljning blir en indikator? Skulle det gå att sammanställa ”Andelen uppföljningar som har diagnoskod T78 av totala antalet uppföljningar”?	x		Uppdatering/förtydligande av text genomförd. Sesamfrö ändrad.
Stockholm						Under denna punkt står det ”sesamfrönöt” på ett ställe samt ”sesamfrö” på ett annat ställe, en enhetlighet vore bra. (C) Här föreslår vi ett tillägg: Diagnos ställs om det finns IgE-ak > 0.1 kE/l och typiska allergiska symtom mot det symtomutlösande livsmedlet. (H) Föreslår två tillägg: Saknar text om egenvård föreslår därför: Ge stöd och support för utförande av egenvård Saknar support för god livskvalité (mål), föreslår därför: Ge stöd och support för att upprätthålla en god livskvalité	x		Ändrat, C uppdaterad Livskvalitet beskrivs redan med åtgätder
				Nationella Primärvårdsrådet		D. Exempel på remiss då till specialiserad vård bör utfärdas; Barn under 6 månader. Kommentar; Åldersgränserna för hur små barn som omhändertas i primärvården varierar över landet varpå åldersspannet bär utökas i rekommendationerna alternativt att man i texten använder sig av en skrivelse om ”små barn” eller liknande.	x		Uppdaterad D
				NAG LOK		Från NAG LOK väljer vi att fokusera på läkemedelsrekommendationerna i våra remissvar. Det är generellt en fördel om dessa rekommendationer i den här typen av dokument är övergripande och inte för detaljerade. Dels för att inte kräva alltför snabba uppdateringar när förhållanden förändras, dels för att det inom många terapiområden kan finnas lokala variationer som saknar betydelse att på nationell nivå välja mellan då de är medicinskt och i övrigt (ex.v. avseende kostnadseffektivitet) likvärdiga. Avvägningen i föreliggande remissversion stämmer väl med den nivå på detaljeringsgrad avseende läkemedelsrekommendationer vi från NAG LOK förespråkar.		x	Tyckande
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						A. Sesamfrönöt finns inte-ta bort Vad är kött från däggdjur-kan man inte förtydliga det? Vad är ovanlig allergi? L. Återintroduktion av livsmedel. Hur? Konkreta tips, upptrappning. Schema för upptrappning mjölk och ägg?	x		Däggdjur borde kännas till, sasamfrö är ändrat övriga punkter kan vara del av vårdprogrammet
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa		(A) Provtagning - är det tänkt att primärvården ska ta komponentanalyser? Gäller det både hos barn och vuxna? Innebär det att om man tar Ara h 2 vid en misstänkt jordnötsallergi och den är neg kan ge ett tydligt och lugnande besked till pat/föräldrar att pat (inkl barn) kan äta jordnötter utan risk? Finns det inte andra komponenter som kan ge allergi, även om det är mer ovanligt? Är denna risk så liten att man alltså kan friskförklara pat (särskilt barn) utan att spec vård konsulteras? Ang andra nötter så nämns hasselnöt och cashewnöt, är det bara de komponenterna som ger allergi? Om neg kan pat friskförklaras? De står som exempel, innebär det att vi förväntas ta dessa i PV vid misstanke? För alla andra allergener gäller annars helextrakt? Är det så enkelt att neg = frisk och pos = matallergi? Eftersom provtagning kommer före beslut om utredning inom spec vård innebär det att beslut om pat har en diagnos matallergi eller inte alltså ska tas inom PV? (Om inte pat sökt primärt t ex på barnmott). I rek NKK Matallergi hos barn står att utredning med specifikt IgE kan vara svårtolkat och bör därför göras inom eller i samråd med spec vård. I Skåne har vi som tillägg att barnet ska handläggas via spec vård om pos spec IgE (helextrakt) och samtidiga symtom samt om neg prov men kraftig reaktion. Endast vid neg prov och milda symtom kan vi i PV fria ett barn från matallergi utan vidare utredning inom spec vård. Tacksam om ni förtydligar denna handläggning, fr a när det gäller barn. Många föräldrar är väldigt rädda och kanske inte nöjer sig med att PV säger att det inte är farligt. Om det verkligen är så att vi med trygghet kan säga att det inte är farligt så ska vi så klart göra det, men jag vet att vid arbetet med Matallergi hos barn var det många diskussioner om detta och att det kan behövas ytterligare prover eller provokationer för att med säkerhet fria från en jordnöt/nötallergi. Om vi i PV ska börja ta komponentanalyser kommer det dessutom behövas kompetensutveckling, då vi inte generellt hanterat detta tidigare och därför inte kan garantera att alla PV-läkare kan tolka svaren. Det görs olika i olika regioner. (D) Utredning inom spec vård - här nämns bara barn < 6 mån. Se ovan, ska alltså alla barn > 6 mån kunna utredas och diagnosticeras inom PV utan kontakt med spec vård? Ovanlig allergi - kan det förtydligas vad det är? Svårbehandlad astma - kan det förtydligas? Ett barn med bekräftad matallergi (symtom + pos IgE-ak) och samtidig astma (symtomfri på behandling) behöver alltså inte bedömas av barnläkare? Om barnet har vissa symtom på astma? Från (E) och framåt - här står en hel del om vad som ska göras vid anafylaxi. Vid anafylaxi har man enligt (D) remitterat till spec vård och vårdförloppet har avslutats. Fortsättningen i vårdförloppet borde därför rimligen bara avse den vård som ska ges inom PV vid mildare matallergi. (E) Riskbedömning - återigen, detta känns svårt att hålla i PV när det gäller barn och deras föräldrar utan att de får träffa barnläkare/barnallergolog. (G) Läkemedel - hittills har förskrivning av adrenalinpennor ofta hänvisats till allergimottagning. Enligt mina synpunkter ovan ska anafylaxi som sagt leda till utgång av vårdförloppet. Om PV ska ta över förskrivning av adrenalinpennor från allergimott så bör det vara tydligt att remissen ska innehålla info om villkor för detta och vilka nya symtom som kan föranleda ev ny remiss in. (H) - samma som ovan. Är detta något som ska göras inom PV? Info om att lära sig hantera adrenalinpenna och informera personal inom förskola/skola/omsorg? Ska inte det ske via barnmottagning? (H) och (J) Transition - handlar inte detta om övergång barnmottagning till PV när barnet fyller 18 år? Dvs det faller utanför vårdförloppet? Eller ska kanske ses som ingång (via remiss)? Och i så fall vidare ner till (I) då utredning inte behövs eftersom pat har en diagnos redan. Men det är inte en del av behandlingen inom PV eftersom barnet i så fall redan är inom PV... (I) Här ska rec på adrenalinpenna skrivas, vilket skulle kunna vara aktuellt på remiss från allergimott på pat som är utredd och då hamnar man i flödet här. Ska en sådan pat inte ha antihistamin och ev astmamedicin, som beskriv under (G)? Det blir lite dubbelt med läkemedelsförskrivning både i (G) och (I). (L) Kan tydligare stöd ges för att göra en riskbedömning om provokation kan göras i hemmet eller på sjukhus?	x		Provtagning: ja PV ska lära sig att gör kompetensanalys - förtydligande när ett negativt test är säker - mer detaljer i kommande vårdprogram, svar finns redan svar i komponethandboken. Några förtydligande inlagt. Förtydliganden för ovanlig allergi och svårbehandlad astma samt anafylaxi. G/H - behöver läggas till i regionala tillämplingar. Förtydligande riskbedömning
Värmland						Klokt och bra som ”lärobok”. (A) Anamnes, läkarundersökning och provtagning: Förslag: Testa även Ara H 8 för att identifiera ev korsallergi. Referensnivå på Serum IeG på barn – kan vara så att man är allergisk, men behöver inte vara så, vid diffusa symtom är det viktigt att ha i åtanke att det kan vara andra diagnoser också – viktigt men det kliniska bilden/anamnesen. (J) Uppföljning – Tydliggöra vilken profession som bör göra uppföljningen och var denna bör ske.	x		Förtydligande finns i C Vi skriver inte in professioner om det inte behövs. Förtydligande angående Ara H 8.
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.
Jämtland Härjedalen						Från vuxen- allergolog: Remisser utan händelseförlopp för misstänkt allergisk reaktion bör kunna skickas på retur för komplettering.		x	Tyckande
Region Västerbotten						(D) Beslut: Behov av specialiserad vård? Här bör behov av tandvård finnas med i bedömningen då matallergier kan leda till förändrade kostvanor som kan medföra ökat behov av tandvård.		x	Vi utgör från regelbunden tandvård hos barn
Region Gävleborg
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland						RPO hälsofrämjande (c) I patient rutan står det - Ta del av information och fråga om något är oklart. Ev kan rutan för vården då ha med information i dialog och försäkra dig om att patienten förstått. RSG Strukturerad vårdinformation • (G) Innehåller både dietist och läkemedel. Om båda skall vara med överväg omformulering till rubrik Behandling. Avses två olika behandlingar bör de vara formulerade på samma vis. För kostbehandling finns mål, detta finns ej för läkemedel. Är det olika yrkesgrupper som ansvarar för de olika behandlingsmetoderna kan det behöva separeras i åtgärdsbeskrivningen och flödesschemat. • Otydligt om det finns en anledning att förskrivning av akutläkemedel finns under läkemedelsbehandling och inte som nu under (I). • Varför är förskrivning av akutläkemedel inte med under läkemedelsbehandling? • (I) Ologiskt att läkarintyg för specialkost och förskrivning av akutläkemedel tillhör samma åtgärd.	x		G - döpt om till Behandling Vissa ändringar gjorda.
				Thermo Fisher Scientific		Kommentar till stycket om provtagning: • Som stöd i primärvården kan man använda mixar, såsom Fx5, som inkluderar de VANLIGASTE allergen som listas i punkt 1.6, för att snabbt UTESLUTA sensibilisering. • Att få en helt korrekt anamnes i primärvården kan vara svårt både på grund av tillgänglig tid för patienten samt för att flera födoämnen korsreagerar både med varandra och med luftburna allergen. På små barn, som inte kan prata får man ofta förlita sig på andrandsuppgifter från förskolan som förmedlas via föräldrarna. • Fx5 och andra mixar med automatisk uppföljning (s.k. reflex) kan vara ett mycket kostnadseffektivt hjälpmedel för att avskriva allergi och samtidigt få en bred bild av de få som blir positiva. Två exempel nedan: 1. Ett laboratorium i Finland som riktar sig mot primärvården analyserade under året 2019 stycken fx5. Av dessa var endast 734 stycken (36%) positiva. 2. En liknande analys har gjorts av ett svenskt laboratorium där det testades 426 prov under en period. Där ser vi att 83% av alla Fx5 blir negativa. För de 17% som blev positiva ser vi att hela 84% är positiva för fler än ett allergen (36% var positiva för alla 5 ingående allergen!) • Därför kan olika typer av mixar med automatisk reflextestning av flera ingående allergen öka sannolikheten att vid ett provtagningstillfälle hitta de allergen som driver symtomen. • Tillsammans med väl genomarbetade svarskommentarer som tolkningshjälp för primärvården borgar detta för att primärvårdsläkarna lättare kan ställa en snabb och korrekt diagnos. Detta ger en kostnadsbesparing därför att: 1. Många patienter med misstänkt allergi inte är allergiska och saknar IgE-ak, dessa kommer sållas bort med ETT ENDA test, istället för att testas med flera singelallergen. 2. För de få positiva proverna fås ”Alla” allergen på en gång, dvs 1. ett provtagningsbesök räcker 2. Arbetet på laboratorierna effektiviseras i och med att laboratoriet endast behöver analysera ett rör med patientprov vid ett tillfälle och behöver inte leta prover vid efterbeställning och inte heller analysera om prover, vilket är MYCKET kostsamt. • Kostnader relaterade till efterbeställning av ett prov (d.v.s. avsaknaden av reflextestning) består av flera delar, men summerar snabbt upp till över 1 timme. Räknar man med 1000 kronor i timmen för personal och lokal, vilket borde vara lågt, rör det sig alltså om 1000 kronor extra per efterbeställning. 1. Kostnader för läkaren i form av tid o Ta del av och ta ställning till ett ofullständigt prov (det första provet). 10 min o Beställa nytt prov 10 min o Kontakta/tala med patienten/Eventuellt nytt besök. 30 min 2. Kostnader för laboratoriet o Eventuellt ny provtagning och kostnader relaterade till det o Tid för att leta upp patientprovet.15-45 min o Tid för att re-analysera provet och hantera provsvar. 15-30 min 3. Kostnader för patienten o Tid för ny provtagning o Oro och väntan Kommentar till stycket om utredning av nötter: • Många allergena livsmedel har ett flertal komponenter som kan leda till allvarliga reaktioner. • För att kunna säkerställa vilket protein patientens reaktioner beror på behöver flera komponenter testas. Om man reagerar mot jordnöt och har IgE-ak mot jordnöt så visar det att man får en allergisk reaktion mot jordnöt, oavsett om den är allvarlig eller lokal (mild), så är det en allergisk reaktion. Även kli i halsen och andra milda symptom kan vara obehagliga för patienten, trots att det inte leder till anafylaxi, och bör kunna förklaras till fullo. • Att bara testa endast en komponent för lagringsprotein och ingenting annat ger vid negativt svar inte patienten svar på varför den kan få en reaktion. • Argument för att testa fler komponenter av jordnöt: o En studie av Anna Kaarina Kukkonen från 2015 visar att den bästa prediktorn för allvarlig jordnötsallergi är att testa för både Ara h2 och Ara h6. [Kukkonen AK, Pelkonen AS, Mäkinen-Kiljunen S, Voutilainen H, Mäkelä MJ. Ara h2 and Ara h 6 are the pest predicgtors of severe peanut allery: a double-blind placebo-controlled study. Allergy 2015; 70: 1239-1245] o Att bara testa ett enda av lagrinsproteinerna (Ara h 2) ger inte en fullständig bild av patienten. I Finland som har varit mycket framgångsrika i sitt allergiarbete anser många att man bör testa samtliga jordnötskomponenter för att på en gång få en komplett bild:  Detta beskrivs till exempel i boken ”Molecular Allergology” av Péter Csonka, ISBN 978-952-93-8288-0  Det flesta laboratorierna i Finland har också färdiga nötpaket, däribland jordnöt med automatisk reflextestning till samtliga komponenter. Se https://fimlab.fi/tutkimus/13050 o Det är också viktigt att begrunda kvoten mellan komponenterna och helallergenet för att vara säker på att man inte missar någon komponent [Pascal, Mariona; Moreno, Carmen; Dávila, Ignacio; Tabar, Ana I.; Bartra, Joan; Labrador, Moisés; Luengo, Olga. Integration of in vitro allergy test results and ratio analysis for the diagnosis and treatment of allergic patients (INTEGRA). Clinical and Translational Allergy 2021; ] o Data (ej publicerad) från ett stort laboratorium som använder sig av Multiplexanalysen ISAC (som testar samtliga jordnötskomponenter) visar att av totalt 439 patientprov där någon jordnötskomponent är positiv så är 48 av dessa positiva mot Ara h1,h3,h6 eller h9 samtidigt som Ara h2 är negativ. D.v.s. i detta exempel missar man 11% av patienterna om endast Ara h2 används. o Ett laboratorium i Finland analyserade (ej publicerad data) under ett år 625 stycken jordnötsprover. Av dessa var 281 (45%) positiva.  344 patienter (55%) kunder alltså friskrivas direkt, för SAMTLIGA komponenter, med hjälp av ett enda test.  Endast de 281 som var positiva behövde följas upp på komponentnivå.  Detta ger ett effektivt beställnings-, provtagnings- och analysflöde för regionen som både sparar tid och pengar. o Dessa siffror visar också vikten av analys av IgE-ak vid allergidiagnostik och hur svårt det är att göra en korrekt anamnes med den korta tid som finns tillgänglig i primärvården. I mer än hälften (55%) av fallen visade sig att misstanken om allergi inte kunde bekräftas. • Förslag på kostnadseffektiv och underlättande diagnostik i utredning: o För att underlätta och vägleda primärvården förespråkar vi tydliga flödesscheman samt av laboratorierna färdiguppsatta paket (som i Finland) med automatisk uppföljning (så kallad reflex-testning) och tydliga svarskommentarer. Förutom att underlätta för primärvårdsläkarna, förbättra deras underlag för ev behov av vidare remiss till specialist och öka chanserna för korrekt diagnostik resulterar detta i lägre kostnader för regionerna då:  arbetet på laboratorierna underlättas i och med mindre provhantering och därmed mindre arbetsinsats.  Läkarna inte behöver efterbeställa prover  Patienterna behöver inte lämna nytt prov (i de fall provet hunnit slängas efter första analysen) o Kostnaderna relaterade till efterbeställning av prover (d.v.s. avsaknaden av reflextestning) består av flera delar, men summerar snabbt upp till över 1 timme: 1. Kostnader för läkaren i form av tid a. Ta del av och ta ställning till ett ofullständigt prov (det första provet). 10 min b. Beställa nytt prov 10 min c. Kontakta/tala med patienten/Eventuellt nytt besök. 30 min 2. Kostnader för laboratoriet a. Eventuellt ny provtagning och kostnader relaterade till det b. Tid för att leta upp patientprovet.15-45 min c. Tid för att re-analysera provet och hantera provsvar. 15-30 min 3. Kostnader för patienten a. Tid för ny provtagning b. Oro och väntan		x	Test behöver utgå ifrån symtom och misstanke, inget annat.
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA		Mycket bra, tydligt beskrivet, lätt att följa flödet och innehåller också mycket praktisk handläggning och allmän faktakunskap. I figuren (D) ”Behov av specialiserad vård?” Om ja- leder detta till utgång. Vi anser att detta borde ha en egen ”ruta” eftersom patienter även i ett senare skede (J) kan bedömas ha behov av specialiserad vård eller kan återemitteras från specialiserad vård till primärvården.		x	Vi har redan en ingång för det.
Västmanland						Det står ”sesamfrönöt”, borde stå ”sesamfrö” i stället Under (C) står ” Diagnos ställs om det finns IgE-ak >0,1kE/l mot det symtomutlösande livsmedlet”, det borde då direkt tilläggas att ”om det samtidigt finns typiska allergiska symtom för det aktuella födoämnet” Kommentar: eftersom det finns många personer, som bara är sensibiliserad mot födoämnen, så blir det en stor överdiagnostik, om man kallar alla, som har spec. IgE>0,1 som allergiska. Det står egentligen längre ner, men vi anser att man borde flytta upp det, så att det blir tydligt.		x	Åtgärdat.
Region Kronoberg						A. Bedöms mer komplext och för svårt att förenkla. I Region Kronoberg tas andra komponenter vid behov. C. För ospecifikt. D. Region Kronoberg anser att behovet kommer tidigare än i vårdförloppet. E. Upplevs lite förenklat och kategoriskt. J. Bedöms svårt att standardisera. Här finns behov av att individualisera och intervallens täthet bedöms inte realistisk. K. Gränsvärdena skulle generera fler provokationer, vilket är bemanningskrävande. L. Bedöms omdömesgillt, men svårigheter finns i praktiken.		x	A, D, K - regional tillämpling C, E, L - är förtydligad
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin		”F”; Något otydligt att vårdplanen är en del av patientkontraktet. Under ”F” och ”G” i åtgärdstabellen; Ingår dietistens åtgärder som en del i vårdplanen för egenvård? ”G”; Hur följs målen för kostbehandlingen upp?	x		Förtydligande gjort. Detaljer kommer i vårdprogrammet.
Region Örebro län
Region Örebro län
Region Örebro län
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland						Region Halland önskar förtydligande i texten varför just hjärta och lungor är beskrivet. Vidare bedömer Region Halland att det bör förtydligas under punkt 1.6 att en bedömning av exkluderande diagnoser bör göras innan provtagning sker.		x	IgE-förmdelad matallergi kan inte uteslutas utan provtagning
				Astma och Allergidistrikt Syd
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:		(I) Läkarintyg för specialkost bör standardiseras nationellt, inte att det är ett förslag hur det kan utformas så att det blir upp till varje vårdinstans. I läkarintyget bör det vara angivet en giltighetstid, det vill säga att för matallergi som inte är livslång omvärderas diagnosen så att inte barn serveras specialkost mer än nödvändigt.		x	Hur får vi till det? Kan det vara mer beskriven i RU förstudie SoS/SLV?
				Astma- och allergiförbundet		(A) Informationen riktar sig främst till utredning och behandling av barn och ungdomar. I slutet av av texten och kolumnen hänvisas läsaren till Svenska barnläkarföreingens dokument. Där bör även information om allergiutredningar på vuxna finnas. (G) Dietist bör även i det situationer där patienten har rätt till förskrivna livsmedel förskriva och informera om produkterna. Bra att nämna att dietisten även förskriver och beräknar modersmjölksersättning och andra medicinska nutritionsprodukter. En del av kostbehandlingen och möjliggöra egenvård är att ta upp information om livsmedelsmärkning, hantera restaurang/cafébesök och andra sociala sammanhang i kombination med mat. Dietisten har en viktig roll i egenvården så som matberedning hemma, risker och möjligheter vid matlagning och andra praktiska råd kring matlagning. (I) Kostintyg till skola och förskola kan behövas i ett tidigare skede än det som beskrivs i tabellen. Utredande läkare bör beroende på bedömd situation utfärda ett kostintyg tidigare om så behövs. (L) Vi saknar riktlinjer för när återintroduktion ska göras. För många är återintroduktion skrämmande och det är därför bra att återintroduktionen ska stämmas av. Det är dock viktigt att det också framgår att vården måste stödja patienten i återintroduktionen. Saknar text om egenvård föreslår därför: Ge stöd och support för utförande av egenvård Saknar support för god livskvalité (mål), föreslår därför: Ge stöd och support för att upprätthålla en god livskvalité	x		Bra, men det finns ingen information om allergiutredning vuxna. Detaljer kommer i vårdprogrammet.
Västra Götalandsregionen (VGR)						Vårdförloppets åtgärder är tänkt för icke-specialiserad vård och barninriktningen överväger i dokumentet, vilket är naturligt eftersom IgE-förmedlad allergi dominerar hos barn. Hos vuxna som söker för misstänkt matallergi finns i regel andra differentialdiagnoser och besvären har ofta annorlunda karaktär än hos barn. Vårdförlopp där misstänkt matallergi debuterar i vuxen ålder är otillräckligt beskrivet. Blandningen av barn- och vuxenperspektiv gör dokumentet något rörigt och praktiskt svåranvändbart, i synnerhet för målgruppen icke-specialister. För ökad tydlighet föreslås att separera barn och vuxna och gör vårdförloppsåtgärder för vardera gruppen. Kan även separera vilka symtom som är vanliga hos barn- respektive vuxna. Urtikaria (utan andra samtidiga symtom) och eksem hos vuxna beror mycket sällan på IgE-förmedlad allergi och då kan dokumentet rentav istället missleda en ovan utredare. Avsnittet om när remiss till specialiserad vård bör skrivas är tydligt och bra. Om dokumentet inte missuppfattats ska alla patienter med IgE-förmedlad allergi erbjudas dietistkontakt. Detta skulle då innebära att även vuxna patienter med en lindrig IgE-förmedlad allergi mot enstaka födoämne, som inte utgör ett baslivsmedel och där undvikande inte kommer att leda till näringsbrist, rutinmässigt ska remitteras till dietist. Antalet dietister som är specialiserade på matallergi hos vuxna är ytterligt få och en sådan brist på prioritering skulle leda till stor risk för undanträngningseffekter för patienter med betydligt svårare och komplicerade matallergier där risk för näringsbrist kan föreligga. Dessutom finns en grupp vuxna med upplevd födoämnesintolerans av icke-IgE-förmedlad typ med extensivt undvikande av födoämnen på eget initiativ och med hög risk för felnäring. För att hjälpa dessa patienter behövs team av läkare, sjuksköterska och dietist för att hjälpa patienten med återintroduktion. Därför tveksamt om vuxna patienter med lindrig allergi mot enstaka livsmedel rutinmässigt ska erbjudas dietistkontakt. Fler dietister med kompetens gällande födoämnesöverkänslighet hos vuxna behövs, men då primärt för att hjälpa patienter med svår och komplex matallergi. Tillgänglighet till dietister inom primärvården är begränsad och dessa är, åtminstone vad gäller vuxna patienter, sällan specialiserade på matallergi. ”(D) Beslut: Behov av specialiserad vård? (…) - När patienten är ett spädbarn under sex månader” - Praxis i VGR har varit 1 år och inte 6 månader	x		En ingång för misstänkt matallergi finns. Mycket mer är lika än inte lika. Det blir mycket få vuxna som är berörda. Detaljer kan komma i ett vårdprogrammet för vuxna. D redan ändrat. Vuxna med urtikarie ska inte ingå i vårdförloppet - se tabell 1.
Region Blekinge						Bra med konkreta exempel på vilka prover som ska ingå i utredningen. Kan utökas och förtydligas ännu mer. Tydlighet gällande vårdplan och patientkontrakt. Önskemål: Skapa nationella mallar för dessa. Alla med diagnos ska erbjudas dietistkontakt (stora brister idag). Träning med adrenalinpenna i primärvården? Utbildning av förskole/skolpersonal kräver allergikonsulent eller liknande. Uppföljning minst årligen under hela uppväxten. Gäller det även nötallergi som inte förändras särskilt mycket? Bra att man förtydligar att uppföljning är viktig, men kanske behövs inte så täta återbesök för alla? Risk för undanträngningseffekter i primärvården. A: Hänvisning till fel riktlinje? Ska det inte vara D12 istället för D7 (som handlar om mjölkallergi)? D: Patienter med matallergi som utlöst anafylaxi bör remitteras till specialiserad vård= utgång ur vårdförloppet? Kanske är det av värde att precisera vilka patienter det gäller, alla? barn? Annars kan man ju tänka att anafylaxibehandling/åtgärder och utbildning kring det (delar av F, G, H och I) egentligen ligger utanför vårdförloppet… F: Det vore bra med en mall för skriftlig vårdplan för egenvård samt patientkontrakt. G: Läkemedelsbehandling vid allergisk reaktion: Ska inte Betapred finnas med vid anafylaxi? J: En punkt som man kan överväga att lägga till är uppdatering/genomgång av egenvårdsplan och vid behov träning med adrenalinpenna. Bra med angivelser om hur ofta uppföljning bör ske.	x		Otydligt beskrivna synpunkter Har kompleterat D7 med D12 Vissa är redan åtgärda.
Region Uppsala						En fråga är om även sojaproteinallergi bör nämnas. Hur är tanken kring allergi mot exempelvis hasselnöt eller cashewnöt? Ska även prover för andra nötter tas? Många av vår befolkning utesluter alla nötter (då ofta även jordnötter) när de saknar kunskap om vilka nötter de är allergiska mot. Det är viktigt att detta är tydligt från vårdens sida och för att undvika att patienter utesluter fler födoämnen än nödvändigt. Är det rimligt och nödvändigt med uppföljning av patienter med matallergi (7–25 år) en gång per år om allt fungerar bra och inga nytillkomna besvär uppstår?	x		Nej för att det är extrem ovanligt att någon är bara allergisk mot soja och sällan svåra reaktioner. Tillägg kring uteslutande Detaljer i Vårdprogrammet
Västernorrland

Sheet 9: 1.7 Personcentrering och patien

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	1.7 Personcentrering och patientkontrakt	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg
		Livsmedelsverket
Stockholm						En reflektion – Patientutbildning – finns alltid en svårighet med definitionen patientutbildning eftersom det inte finns en definition på vad utbildningen ska bestå av vilket sannolikt kan leda till en ojämlikhet i utbildningsinsatserna beroende på vilken vårdgivare som utbildar.		x	Kommer i vårdprogrammet
				Nationella Primärvårdsrådet
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						Vad menas med brukares behov här?? Skriv inte livrädd	x		Ändrat till "rädda"
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa
Värmland
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.	Kommunal primärvård menar att det är bra att man klargör för patienten hur hen ska behandla vid eventuella symptom, men primärvården ser en svårighet med själva benämningen patientkontrakt. Fungerar i teorin, men i primärvårdens vardag så är det sällan så att patienten bara har en diagnos utan flera, vilket innebär att varje patient med detta synsätt kommer behöva ha många olika kontrakt, vilket försvårar arbetssättet då det är tidskrävande och inte gynnar patienten. I primärvården behöver vi hela tiden se till hela patienten och inte genom flertalet olika patientkontrakt. Patientkontrakt för denna patientgrupp är framförallt viktigt i specialistsjukvården då det handlar om anafylaktiska reaktioner. Denna patientgrupp har vi inte primärt ansvar för i primärvården.	x		Kommer i vårdprogrammet
Jämtland Härjedalen
Region Västerbotten
Region Gävleborg						Region Gävleborg önskar att texten ses över och bearbetas om. Idag beskrivs personcentrering och patientkontrakt i ett stycke och det mer diagonsspecifika utmaningarna för patientgruppen i ett annat. Dessa stycken bör interagera mer, så att det blir tydligt hur patientkontraktets olika delar kan fungera som ett stöd för personer med matallergi.		x	Generisk text från stödfunktionen
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland						RPO hälsofrämjande Bra text generellt om möjligt förtydliga att dietisten eller annan personal stödjer patienten att göra hälsosamma val utifrån individens förutsättningar. RSG HTA Inte adekvat – rapporten utelämnar tyvärr adekvata åtgärder för de ca 14 % av patienterna som anser sig ha ”Matallergi” enligt rapportens titel.	x		Kanske en appendix kring innehåll: akut behandling, riskbedömning, patientens diagnoser, kostutbildning, samverkande faktorer
				Thermo Fisher Scientific
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA		”Matallergi är ett osynligt hälsotillstånd och många är livrädda då de ska äta, då det finns risk att en svår allergisk reaktion kan uppkomma om de får i sig det livsmedel de är allergiska mot. Ytterst små mängder protein behövs för de allra mest känsliga att få en allergisk reaktion. Målet med behandlingen är att patienten kan hantera sin matallergi genom att få rätt information kring kost och läkemedel samt vara delaktig i sin vård. Det är därför viktigt att sjukvården fortlöpande utbildar patienter och närstående.” Förslag till ändring av texten: Matallergi är ett osynligt handikapp / osynlig sjukdom. Många som lever med matallergi är livrädda då de ska äta, då det finns risk att en svår allergisk reaktion kan uppkomma om de får i sig det livsmedel de är allergiska mot. För de allra mest känsliga behövs ytterst små mängder protein för att få en allergisk reaktion. Målet med behandlingen är att patienten kan hantera sin matallergi genom att få rätt information kring kost och läkemedel samt vara delaktig i sin vård. Det är därför viktigt att sjukvården fortlöpande utbildar patienter och närstående.		x	Vi ändrar inte.
Västmanland
Region Kronoberg
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Region Örebro län
Region Örebro län
Region Örebro län
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland
				Astma och Allergidistrikt Syd
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:
				Astma- och allergiförbundet
Västra Götalandsregionen (VGR)						God kontakt med patienter och anhöriga inklusive patientutbildning som leder till trygghet och hos vuxna även autonomi är en grundsten i sjukvården. Detta är i sin tur beroende av korrekt diagnostik och korrekt behandling, men viktigt oavsett svårighetsgrad av allergi. Hur omfattande åtgärder inklusive uppföljning som behöver vidtas varierar dock från person till person och är rimligen i första hand beroende på svårighetsgraden hos tillståndet. Patienter med mycket lindrig sjukdom behöver i regel inte lika omfattande åtgärder och har inte lika stort behov av kontraktsskrivning som patienter med svår och komplex sjukdom. Det är viktigt att tillgängliga resurser används rätt.		x	Alla patienter har rätt till patientkontrakt
Region Blekinge						Adekvat.		x
Region Uppsala
Västernorrland

Sheet 10: 2. Uppföljning av vårdförlopp

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	2. Uppföljning av vårdförlopp	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg
		Livsmedelsverket
Stockholm
				Nationella Primärvårdsrådet
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						Avsnittet om uppföljning är i princip en generell beskrivning av uppföljning av ett vårdförlopp med hänvisning till Vården i siffror och Kvalitetsregisterkatalogen som framtida referens och ger ingen vägledning.		x	Generisk text
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa
Värmland
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.
Jämtland Härjedalen						Från vuxen- allergolog: Befintliga källor för uppföljning bör specificeras. T ex allergolog, barnallergolog, dietist detta pga brist.		x	Nej, det är så olika i olika regioner
Region Västerbotten
Region Gävleborg
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland						RSG HTA Adekvat i rapportens snävaste mening. RSG Uppföljning och analys Indikatorerna kan härledas till målen för vårdförloppen, patientrapporterat mått kring trygghet med egenvård saknas.	x		Ta med i dialog om indikatorer
				Thermo Fisher Scientific
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA
Västmanland
Region Kronoberg
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Region Örebro län
Region Örebro län
Region Örebro län
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland
				Astma och Allergidistrikt Syd
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:
				Astma- och allergiförbundet
Västra Götalandsregionen (VGR)
Region Blekinge
Region Uppsala
Västernorrland

Sheet 11: 2.1 Tillgång till data och uppf

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	2.1 Tillgång till data och uppföljningsmöjligheter	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg
		Livsmedelsverket
Stockholm
				Nationella Primärvårdsrådet
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						ok		x
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa
Värmland
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.
Jämtland Härjedalen
Region Västerbotten
Region Gävleborg
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland						RSG Uppföljning och analys Kvalitetsregister saknas, i stället anges att indikatorerna samlas in via regionernas vårdinformationssystem. I vårdförloppet ingår fem indikatorer, där samtlig information bör gå att få fram via regionernas system. De tre som angetts som högprioriterade bör kunna hämtas direkt från vårdinformationssystemen då de är väldefinierade avseende diagnos, KVÅ-kod, och organisatorisk indelning. För övriga två indikatorer uppfattas att informationen hämtas från olika befintliga källor. Här är det önskvärt med ett förtydligande hur information från källorna ska sambearbetas för att skapa indikatorn.		x	Kommer. Stödfunktion
				Thermo Fisher Scientific
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA
Västmanland
Region Kronoberg						Om register ska vara användbara måste data överföras automatiskt från journalen för att undvika dubbeldokumentation. Behovsanpassning av dokumentationsmallarna är i så fall nödvändigt, vilket gynnar strukturerad och likartad dokumentation.		x	Tyckande
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Region Örebro län
Region Örebro län
Region Örebro län
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland
				Astma och Allergidistrikt Syd
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:
				Astma- och allergiförbundet
Västra Götalandsregionen (VGR)
Region Blekinge						Tveksamt om det kommer fungera så som det beskrivs med tanke på olika vårdinformationssystem. Hade behövt ett nationellt register med direktöverföring.		x	Tyckande
Region Uppsala
Västernorrland

Sheet 12: 2.2 Indikatorer för uppföljning

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	2.2 Indikatorer för uppföljning	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg
		Livsmedelsverket
Stockholm						Tabell 4 finns ej.	x
				Nationella Primärvårdsrådet
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						Indikatorerna bör ha information om täljare och nämnare beskrivet i vårdförloppet för att säkerställa jämförbar uppföljning och minska risken för olika tolkning av vad resultatet av indikatorn visar. Viktigt oavsett om datakällan är regionernas journaler, vårdinformationssystem, kvalitetsregister eller annan källa. Det är även en faktor i arbetet med automatiserad överföring av data från regionerna. Det saknas bland annat indikatorer för uppföljning av om patienten känner sig trygg med egenvård samt förbättrad samverkan och övergångar mellan vårdenheter. Andel patienter 0—5 år med diagnos komjölksallergi, Z910A som har allergiska symtom och IgE-ak mot komjölk av samtliga patienter 0—5 år med diagnos Z910A (Menar man med denna mening andel patienter 0-5 år med diagnosen komjölksallergi som har IgE ak mot komjölk. Hur ska man kunna mäta symtomen? Journalgenomgång?) Eller menar man helt enkelt antal som har komjölksproteinallergi?? Andel patienter med diagnos jordnötsallergi, Z910C som har allergiska symtom och IgE-ak mot jordnötter (Ara h 2) av samtliga patienter med diagnos Z910C Samma fråga som ovan	x		Catarina Karlberg, Stödfunktion
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa
Värmland
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.	Kommunal primärvård anser att det är bra indikatorer för uppföljning.		x	Tyckande
Jämtland Härjedalen						Från vuxen-allergolog: Diagnoskod har minst betydelse, prioritera barn och tonåringar som har högsta risken.		x	Tyckande
Region Västerbotten
Region Gävleborg
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland						RSG Strukturerad vårdinformation • Information och specifikation saknas i KIK, som indikatorerna nu är formulerade för de in nya termer och avgränsningar som inte är möjliga att återfinna i vårdförloppets beskrivning. • Ovan nämnda kommentarer för in- och utgång ger som följd otydligheter i tolkning av indikatorer. • Övergripande målet är ökad livskvalitet men hur dokumenterar man allergiska symtom? Ej enkel att fånga och bedöma om man når målet via indikatorerna. • I indikatorerna ser det ut att dyka upp ytterligare mål, men det kan vara svårt att avgöra på enbart en rubrik utan ytterligare beskrivning av definition. • Åldersintervaller i indikatorer stämmer inte med åldersgrupper och tidsintervall för uppföljning. En fördel om det kan harmoniseras. • Indikatorn för övergång från barn till vuxen är det oklart hur täljare och nämnare kan bli jämförbara. T.ex. avses patienter som i åldern 16-25 år varit inom barn- och ungdomsmottagning och sedan får en ny diagnos i annan vård (inom en viss tidsperiod? • Avseende in- och utgång i vårdförlopp saknas förutsättningar att entydigt följa patientgruppen som utgör nämnare. Specifikation av kriterier som uppfylls i samband med olika utgångar ur vårdförloppet behövs. RSG Uppföljning och analys Antalet indikatorer är rimligt och bra med prioritering. En uppdelning på process- och resultatmått hade varit att föredra, nu är processmåtten mätbara men tyvärr inte resultatmåtten. Det skulle kunna vara rimligt att prioritera ett av resultatmåtten, kanske då nedprioritera ett av processmåtten. Indikatorerna kan härledas till målen för vårdförloppen, patientrapporterat mått kring trygghet med egenvård saknas.	x		Stödfunktion
				Thermo Fisher Scientific
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA
Västmanland						Föreslagna indikatorer är knapphändigt beskrivna i vårdförloppet och önskan är att arbete fortgår nationellt för att kunna fånga detta gemensamt och att överföring ska ske enkelt från Datajournal och per automatik till nationella visningsytor som ex. vården i siffror.		x	Tyckande.
Region Kronoberg						Bedöms svårt att få harmonisering av diagnos- och åtgärdskoder såväl regionalt som nationellt.		x	Tyckande.
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Region Örebro län
Region Örebro län
Region Örebro län
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland
				Astma och Allergidistrikt Syd
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:
				Astma- och allergiförbundet
Västra Götalandsregionen (VGR)						Första meningen under 2.2 lyder ”Indikatorerna i tabell 3 och 4 visar vilka indikatorer som avses följas.” Men det finns bara en tabell 3 som visar indikatorerna. Tabell 4 visar arbetsgruppens medlemmar. Det är inte tydligt vilka indikatorer som är resultatmått respektive processmått. Det var svårt att tyda koden/koderna Z910A-E. Efter lite ICD10-koll så fann vi att det måste betyda Z91.0A-Z91.0E. Kan det förtydligas med att uppge punkten i koden? Vad betyder att det är IgE-förmedlat matallergi? Är det när det har gjorts flera tester? Enligt rutiner från Sahlgrenska kan man läsa att man behöver göra flera tester för att kunna konstatera detta. (https://www.sahlgrenska.se/for-dig-som-ar/vardgivare/laboratoriemedicin/analyslistan/ige-total/) Handlar andra indikatorn om att fånga att patienter inte hamnar mellan stolarna? Är det korrekt uppfattat att det handlar om att fånga remiss från BUM till annan verksamhet? För de två sista indikatorerna är det otydligt om det är slentrianmässigt satta diagnoser som ska fångas. Nytta eller risker för individen; Nyttan med vårdförloppet är att patienten blir ordentligt utredd, följs upp på rätt vårdnivå samt att patienten blir delaktig i sin egen vård oavsett ålder. Om många av de som uppfattar sig själva som matallergiska kan avskrivas som allergiska kan detta leda till minskade kostnader för hälso- och sjukvården, hälsovinster och ökad livskvalitet för de personer som exempelvis inte längre känner att de behöver begränsa sin kost och/eller sociala aktiviteter. Vårdförloppet leder till en mer resurseffektiv, jämlik, kunskapsbaserad och individanpassad vård. ”Risker ” bör ges lite större utrymme. Det finns en risk för undanträngning av patienter med icke IgE-förmedlad matallergi då de inte ingår i vårdförloppet. Dessa patienter ska därför ges råd om vård utanför vårdförloppet. Utredning av patienter med misstänkt matallergi mot växtbaserad mat, till exempel jordnötter, görs idag ofta enbart med provtagning för IgE-antikroppar (ak) mot hela allergenet. Detta kan leda till falskt positiv diagnos på grund av att jordnöt avspeglas i testet hos personer med IgE-ak mot pollen. En säkrare diagnos uppnås om IgE-ak i stället analyseras mot lagringsprotein i jordnöt. Detta gäller även nötter. Med en träffsäker och billigare diagnostik kan fler patienter friskförklaras vilket skapar trygghet och möjliggör en mer varierad kost. I övergången mellan barn- och vuxensjukvård finns en tydlig förbättringspotential då många ungdomar idag ”tappas bort” och upplever att Första meningen under 2.2 lyder ”Indikatorerna i tabell 3 och 4 visar vilka indikatorer som avses följas.” Men det finns bara en tabell 3 som visar indikatorerna. Tabell 4 visar arbetsgruppens medlemmar. Det är inte tydligt vilka indikatorer som är resultatmått respektive processmått. Det var svårt att tyda koden/koderna Z910A-E. Efter lite ICD10-koll så fann vi att det måste betyda Z91.0A-Z91.0E. Kan det förtydligas med att uppge punkten i koden? Vad betyder att det är IgE-förmedlat matallergi? Är det när det har gjorts flera tester? Enligt rutiner från Sahlgrenska kan man läsa att man behöver göra flera tester för att kunna konstatera detta. (https://www.sahlgrenska.se/for-dig-som-ar/vardgivare/laboratoriemedicin/analyslistan/ige-total/) Handlar andra indikatorn om att fånga att patienter inte hamnar mellan stolarna? Är det korrekt uppfattat att det handlar om att fånga remiss från BUM till annan verksamhet? För de två sista indikatorerna är det otydligt om det är slentrianmässigt satta diagnoser som ska fångas. Nytta eller risker för individen; Nyttan med vårdförloppet är att patienten blir ordentligt utredd, följs upp på rätt vårdnivå samt att patienten blir delaktig i sin egen vård oavsett ålder. Om många av de som uppfattar sig själva som matallergiska kan avskrivas som allergiska kan detta leda till minskade kostnader för hälso- och sjukvården, hälsovinster och ökad livskvalitet för de personer som exempelvis inte längre känner att de behöver begränsa sin kost och/eller sociala aktiviteter. Vårdförloppet leder till en mer resurseffektiv, jämlik, kunskapsbaserad och individanpassad vård. ”Risker ” bör ges lite större utrymme. Det finns en risk för undanträngning av patienter med icke IgE-förmedlad matallergi då de inte ingår i vårdförloppet. Dessa patienter ska därför ges råd om vård utanför vårdförloppet. Utredning av patienter med misstänkt matallergi mot växtbaserad mat, till exempel jordnötter, görs idag ofta enbart med provtagning för IgE-antikroppar (ak) mot hela allergenet. Detta kan leda till falskt positiv diagnos på grund av att jordnöt avspeglas i testet hos personer med IgE-ak mot pollen. En säkrare diagnos uppnås om IgE-ak i stället analyseras mot lagringsprotein i jordnöt. Detta gäller även nötter. Med en träffsäker och billigare diagnostik kan fler patienter friskförklaras vilket skapar trygghet och möjliggör en mer varierad kost. I övergången mellan barn- och vuxensjukvård finns en tydlig förbättringspotential då många ungdomar idag ”tappas bort” och upplever att de inte vet till vem de ska vända sig. Patientens delaktighet i vården behöver stärkas. Genom att vårdförloppet inkluderar en handlingsplan kan delaktigheten öka. All diagnostik av födoämnesöverkänslighet bör baseras på elimination och provokation och i vissa fall DBPCFC. IgE-analys är endast hjälpmedel för att förstå mekanismen. I praktiken är provokationer allför dyrt och tidskrävande. Därefter nöjer vi oss med en övertygande anamnes med pos IgE-test för att sätta diagnosen matallergi. På vuxensidan ser vi av och till pos öppna provokationer men med negativ IgE-test. Vi går sällan vidare med DBPCFC. Pat uppfattas såsom ha en Icke IgE-medierad födoämnesöverkänslighet. Genom att förmedla kunskap om andra mekanismer ex ökad känslighet mot biogena aminer blir pat ofta nöjd och förstår svårigheten att utreda. Bekymmersamt att vuxenperspektivet inte lyfts fram tydligare, finns ofta vuxenpatienter med övertygande anamnes, men med neg IgE-tester. Saknar ett resonemang om andra möjliga mekanismer än IgE och om hur resonemanget med patienten förs, exempelvis ”Du har ingen allergi” skulle kunna ersättas med ”Du kanske har eller har haft en ökad känslighet mot vissa födoämnen” men dessa reaktioner är aldrig/sällan farliga. Stor vikt läggs vid återintroduktion av födoämnen som ur nutritionssynpunkt är viktiga.	x		Punkt inlagt i tabellen. Stäm av tabell 3 och 4 med stödfunktionen. Vem har skrivit det?
Region Blekinge						Viktigt att i se över diagnossättning så att den blir enhetlig (är inte så idag) Svårt att i dagens vårdinformationssystem hitta patienter efter överföring till vuxensidan, som tidigare varit på barn och koppla eventuella diagnoser. Tveksamt om det i vårt system går att hitta unika individer med diagnos matallergi som varit hos dietist, och jämföra med totala antalet. Förslag: Följa det totala antalet patienter som får diagnos matallergi över tid, för att se om andelen minskar med bättre diagnostiska metoder.		x	Vi kan inte ta hänsyn till det
Region Uppsala
Västernorrland

Sheet 13: 3. Bakgrund till vårdförlopp

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	3. Bakgrund till vårdförlopp	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg
		Livsmedelsverket
Stockholm
				Nationella Primärvårdsrådet
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						ok
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa
Värmland
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.
Jämtland Härjedalen
Region Västerbotten
Region Gävleborg
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland						RSG HTA Rapporten är ett uttryck för nuvarande trend att superspecialisera sjukvården och att därmed lämna kvar med begränsat stöd de patienter som anser sig ha en sjukdomsbild, men där nuvarande diagnostiska och terapeutiska möjligheter inte räcker till.		x	Tyckande
				Thermo Fisher Scientific
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA
Västmanland
Region Kronoberg
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Region Örebro län
Region Örebro län
Region Örebro län
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland
				Astma och Allergidistrikt Syd
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:
				Astma- och allergiförbundet
Västra Götalandsregionen (VGR)
Region Blekinge
Region Uppsala
Västernorrland

Sheet 14: 3.1 Nulägesbeskrivning av patie

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	3.1 Nulägesbeskrivning av patienters erfarenheter	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg
		Livsmedelsverket
Stockholm						Figur 2Här blir vi nyfikna på varifrån dessa patienterfarenheter (patientperspektivet) kommer ifrån? Vi föreslår att man lägger till vad erfarenheterna är hämtade från.		x	Stödfunktion, vi önskar att inte ändra i patientresan.
				Nationella Primärvårdsrådet
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						Är valet av indikatorer synkat med målen för vårdförloppet utöver de indikatorer som mäter specifika delar i förloppet? Uppföljning av målen utgör en grund för och en översikt över framdriften i arbetet med vårdförlopp och kan synliggöra gemensamma faktorer för vårdförloppen, som till exempel patientkontrakt och vårdplaner.			?
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa
Värmland
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.
Jämtland Härjedalen
Region Västerbotten
Region Gävleborg
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland						RSG HTA Adekvata för rapportens snäva inriktning.		x	Tyckande
				Thermo Fisher Scientific
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA		Figur 2. Grafisk presentation av en nulägesbeskrivning utifrån ett patientperspektiv hos personer med matallergi. – Texten är krånglig och behöver ses över. Innehåller värdefull information och aspekter. Vems erfarenheter baseras den på? Forskning? Levd?		x	Stödfunktion, uppdatering av generisk text, förtydligande?
Västmanland
Region Kronoberg
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin		”Patientresan” med dess utmaningar är mycket tydlig och snyggt presenterad!		x	Tyckande
Region Örebro län
Region Örebro län
Region Örebro län
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland						Figur 2. Under rubriken svårigheter för patienten och närstående önskar vi att inte bara dietistens roll belyses utan även allergikonsulentens. Det skulle tex kunna stå Remiss till dietist, allergikonsulent. Det är av stor vikt att man belyser allergikonsulenternas roll då de fungerar som en brygga mellan hem/vård och skola och kan vara av stor betydelse för patientens mående. Det skulle även vara bra om man beskriver deras roll och betydelse inom vårdförloppet.		x	Tyckande
				Astma och Allergidistrikt Syd
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:
				Astma- och allergiförbundet		Figur 2 illustrerar hur patienten påverkas av matallergi. Det är positivt att patientens oro och känsla av utanförskap betonas. Samtidigt är ju en matallergi sjukdom med akuta och i värsta fall livshotande reaktion och oron och utanförskapet är i och med det inte bara en känsla utan en direkt verklighet för den drabbade och närmast anhörig.		x	Tyckande
Västra Götalandsregionen (VGR)
Region Blekinge						Viktigt och bra att denna finns. Men den grafiska presentationen upplevs rörig. Gemensamma nämnaren verkar vara oro hos patienten och okunskap inom vården.		x	Tyckande
Region Uppsala
Västernorrland

Sheet 15: 3.2 Kompletterande kunskapsunde

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	3.2 Kompletterande kunskapsunderlag	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg
		Livsmedelsverket
Stockholm
				Nationella Primärvårdsrådet
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						ok		x
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa
Värmland
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.
Jämtland Härjedalen						Från vuxen-allergolog: Det bör finnas nationella riktlinjer och vårdprogram för barn. Detta för att underlätta framtida utbildningar och repetition.		x	Tyckande
Region Västerbotten
Region Gävleborg						Region Gävleborg uppmuntrar den nationella arbetsgruppen att se över om man kan ge stöd till hälso- och sjukvårdens personal vid kommunikation med exempelvis ansvariga för måltider i förskola och skola. Om NAG:en uppfattar underlaget som tillräckligt väl underbyggt rekommenderar Region Gävleborg att man exempelvis kan referera till Kost och Närings nationella rekommendationer för specialkost och anpassade måltider i förskola och förskola https://www.kostochnaring.se/content/uploads/2020/02/kons-nationella-rekommendationer-speckost-anp-malt-13feb2020-final-webb.pdf		x	Vi kan inte hänvisa ditt den än.
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland
				Thermo Fisher Scientific
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA
Västmanland
Region Kronoberg
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Region Örebro län
Region Örebro län
Region Örebro län
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland
				Astma och Allergidistrikt Syd
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:
				Astma- och allergiförbundet
Västra Götalandsregionen (VGR)
Region Blekinge						Vi ser det önskvärt med ett nationellt vårdprogram kopplat till denna PSV.	x		Kommer
Region Uppsala
Västernorrland

Sheet 16: 3.3 Arbetsprocess

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	3.3 Arbetsprocess	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg
		Livsmedelsverket
Stockholm
				Nationella Primärvårdsrådet
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						ok
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa
Värmland
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.
Jämtland Härjedalen						Från LPO Barn- och ungdomars hälsa: Vi som representerar glesbygd hade önskat större representation från Allmänläkare med brett allmänmedicinskt perspektiv.		x	Instämmer, vi frågar de för vårdprogramsarbete
Region Västerbotten
Region Gävleborg						Region Gävleborg hade önskat en bredare primärvårdsrepresentation i den nationella arbetsgruppen alternativt ett förtydligande kring om och hur förslaget till vårdförlopp kommunicerats med primärvårdsrepresentanter, exempelvis via nationella primärvårdsrådet.		x	Instämmer, vi frågar de för vårdprogramsarbete
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland
				Thermo Fisher Scientific
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA
Västmanland
Region Kronoberg
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Region Örebro län
Region Örebro län
Region Örebro län
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland						Region Halland anser att det är en svaghet att primärvården har en så liten representation i arbetsgruppen (1 av 17 deltagare)i ett vårdförlopp där primärvården förväntas ha stor involvering.		x	Instämmer, vi frågar de för vårdprogramsarbete
				Astma och Allergidistrikt Syd
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:
				Astma- och allergiförbundet
Västra Götalandsregionen (VGR)
Region Blekinge						Reflektionen från oss blir om det funnits tillräcklig representation av primärvård?		x	Instämmer, vi frågar de för vårdprogramsarbete
Region Uppsala
Västernorrland

Sheet 17: 4. Referenser

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	4. Referenser	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg
		Livsmedelsverket
Stockholm						Vi saknar någon/några referenser om Livskvalité i relation till matallergi	x		Två referenser tillaggt under 1.1 sista avsnitt
				Nationella Primärvårdsrådet
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						ok
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa
Värmland
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.
Jämtland Härjedalen
Region Västerbotten
Region Gävleborg
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland
				Thermo Fisher Scientific
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA
Västmanland
Region Kronoberg
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Region Örebro län						Regionen vill här lyfta fram att Regionen sedan flera år tillbaka utreder vuxna patienter med matallergi på allergimottagning vid ÖNH klinik.		x	Tyckande
Region Örebro län
Region Örebro län						Regionen vill här lyfta fram att Regionen sedan flera år tillbaka utreder vuxna patienter med matallergi på allergimottagning vid ÖNH klinik.		x	Tyckande
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland
				Astma och Allergidistrikt Syd
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:
				Astma- och allergiförbundet
Västra Götalandsregionen (VGR)
Region Blekinge
Region Uppsala
Västernorrland

Sheet 18: Appendix

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	Appendix	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg
		Livsmedelsverket				Appendix A. Exempel på läkarintyg för specialkost Går det att förtydliga vem som är mottagare av läkarintyget? Vilken/vilka funktioner inom förskola/skola avses? Förtydliga i titel (eller möjligtvis i fotnot) att läkarintyget utgör en del av kostbehandlingen för sjukdomar där det är medicinskt motiverat att det orsakande livsmedlet ska uteslutas ur kosten. Det skulle leda till att läkarintyget kan användas dels vid IgE-medierad matallergi men även vid celiaki. Vid laktosintolerans ska läkarintyget inte användas då laktos (mjölkprodukter) inte behöver uteslutas utan endast begränsas. Raden ”Har efter läkardiagnos bekräftad allergi mot…” bör kompletteras med en rad om ”och ska därför utesluta all mat med… i”. Exempel, om barnet har allergi mot mjölk så ska den förslagna raden läsas ”och ska därför utesluta all mat med mjölkprodukter i”. Det ökar chansen för att det blir tydligt för skolköket vad som ska uteslutas. Vi tror att detta kan minska risken för att exempelvis laktosintolerans och mjölkallergi blandas ihop. Det är bra att det finns ett giltighetsdatum för läkarintyget. Dock behöver det finnas vägledning till läkarna gällande att giltighetstiden kan vara olika för olika sorters allergier. Vid allergi mot ägg och mjölk hos mindre barn bör giltighetstiden vara max 1 år. Orsaken är att dessa allergier ofta växer bort. För äldre barn och vid andra allergier som inte lika ofta växer bort kan giltighetstiden vara längre. Förutsättningen är dock att man har utretts utifrån Vårdförloppet.	x		Genomgång synpunkter, nägra ändringar
Stockholm
				Nationella Primärvårdsrådet
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa
Värmland
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.
Jämtland Härjedalen
Region Västerbotten
Region Gävleborg
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland
				Thermo Fisher Scientific
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA
Västmanland
Region Kronoberg
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Region Örebro län
Region Örebro län
Region Örebro län
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland
				Astma och Allergidistrikt Syd
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:
				Astma- och allergiförbundet
Västra Götalandsregionen (VGR)
Region Blekinge						Bra mall ”Läkarintyg för specialkost.		x	Tyckande
Region Uppsala
Västernorrland

Sheet 19: Synpunkter och återkoppling på

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	Synpunkter och återkoppling på det separata dokumentet Konsekvensbeskrivning	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg
		Livsmedelsverket				Under Etiska aspekter beskrivs det att eventuella undanträngningseffekter kan ske för de som har symtom från mag- tarmkanalen och/eller en annan sorts matallergi än IgE-förmedlad allergi. Livsmedelsverket vill dock betona att vi ser positivt på att detta Vårdförlopp tas fram. Det kan utgöra ett positivt praktiskt exempel på ett vårdförlopp som kan ge inspiration till vårdförlopp för andra allergiska tillstånd. Det är positivt att allergikonsulenterna lyfts i Konsekvensbeskrivningen under Verksamhet och organisation. Livsmedelsverket vill särskilt lyfta betydelsen av att det finns en länk mellan sjukvård och skola vilket kan underlätta arbetet med säkra livsmedel för de allergiska barnen i skolan. Allergikonsulenterna är ett mycket bra exempel på en sådan länk.			Tyckande
Stockholm						2:2 Bra att det i konsekvensbeskrivningen står att det finns risk för undanträngning av patienter med icke IgE förmedlad matallergi och att dessa skall få råd om vård utanför vårdförloppet. Denna avgränsning bör också förtydligas i vårdförlopps dokumentet, se våra kommentarer där. Det är bra att transitionen mellan ung och vuxen påtalas extra. Se våra förslag i vårdförlopps dokumentet. 2:4 Allergikonsulenter, specialistsjuksköterskor med kompetens inom barn och ungdomsmedicin samt inom astma och allergisjukdomar, kan fungera som en länk mellan vården, hemmet och förskola /skolan 2:4 Förslag: Utifrån det enskilda barnets och familjens behov och sjukdomsgrad kan allergikonsulenterna ge information, rådgivning och utbildning till personal inom förskola/skola gällande barnets allergi , eventuella medicinering och allergipreventiva insatser. Målet är att förbättra omhändertagandet och minska konsekvenser i vardagen för barn och ungdomar som lever med allergisjukdom. I Region Stockholm finns två allergikonsulenter som kan ses som exempel på en region som har strukturella förutsättningar och tillräcklig kompetens			Kommentarerna är tyckande och en del är bemötta av redan införda ändringar
				Nationella Primärvårdsrådet		Vårdprogrammet kan inte kompensera en bristspecialitet med en annan bristspecialitet, det faktum att det saknas allergologer kan inte kompenseras med distriktsläkare. Alternativa/andra arbetssätt för allergologer kan behöva övervägas, t.ex. att i vissa fall ha en mer konsultativ roll.			Tyckande
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						Synpunkter från Primärvården Generellt, gäller samtliga vårdförlopp, finns det en stor oro inom primärvården kring det snabba framtagandet av nya vårdförlopp och kraven på deras införandet då resurserna för införandet av dessa saknas inom primärvården.			Tyckande, regionfråga
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa
Värmland
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.
Jämtland Härjedalen						Från vuxen- allergolog: Om det finns 13 vuxen-allergologer under 51 år - hur planera att genomföra utbildning av samtliga distriktsläkare i landet?		x	Finns inget svar
Region Västerbotten
Region Gävleborg						2.2 Nytta eller risker för individen Region Gävleborg välkomnar att man i konsekvensbeskrivningen beskriver risken för undanträngning av patienter med icke IgE-förmedlad matallergi då de inte ingår i vårdförloppet. Dessa patienter ska därför ges råd om vård utanför vårdförloppet. Kanske bör man även i konsekvensbeskrivningen också resonera något kring varför ick IgE-förmedlad matallergi inte omfattas av vårdförloppet, och knyta an till texten i vårdförloppet; 1:1 Om matallergi, första stycket på sidan 6. Där man anger att IgE-förmedlad matallergi har en ökad risk för att få svara symtom jämfört med patienter som har en icke-IgE-förmedlad matallergi. Vilket i kontexten upplevs som ett argument för valet att vårdförloppet endast omfattar IgE-förmedlad matallergi. 2.4 Verksamhet och organisation Ett enkelt sätt att ge stöd för vårdens professioner i dialog med exempelvis kostverksamhet inom förskola och skola är att säkerställa att man i vårdförloppet knyter an till kunskapsstöd som berör området, se Region Gävleborg förslag under vårdförloppets avsnitt 3.2 Kompletterande kunskapsstöd. Region Gävleborg är mycket positivt inställda till att riskerna vid övergång från barn- till vuxensjukvård beskrivs i konsekvensbeskrivningen. Dock saknas den delen i själva vårdförloppet. Region Gävleborg delar uppfattningen att det har ett mycket högt värde för personer med livslånga allergier att själva kunna administrera sina vårdkontakter och utöva egenvård med stöd av digitala kanaler. 2.5 Kostnader Region Gävleborg ser med glädje fram emot att utbildningsmaterial tas fram nationellt och tillgängliggörs för regionerna. Det upplevs vara en både kvalitetssäkrande och kostnadseffektiv metod. Region Gävleborg önskar också belysa vikten av att de kunskapsstöd som tas fram inom kunskapsstyrning hälso- och sjukvård bör vara ett naturligt inslag i universitet- och högskoleutbildningar för hälso- och sjukvårdens professioner.		x	Vi kan inte ta med denna Kost och Närings rekommendationer då en ny version är under granskning. Behöver kanske uppdateras när det är klart.
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland						RSG HTA Dokumentet ger en god bild av arbetsgruppens uppfattningar om IgE- medierad matallergi, men är inadekvat i övrigt som konsekvensbeskrivning t ex jämfört med motsvarande andra vårdförlopp och konsekvensbeskrivningar som för tiden är på remiss Saknas adekvat befolkningsanalys, HTA analys och hälsoekonomisk analys.		x	Hälsoekonomisk analys finns, kommer med i konsekvensbeskrivningen. Underlag för HTA-analys är bristfälligt.
				Thermo Fisher Scientific		Kommentarer till Sammanfattning, sid 4: • För att snabbt kunna friskriva icke allergiska patienter behöver man testa flera komponenter per livsmedel som man först misstänker vara orsak till patientens symptom. • Även IgE-ak mot komponenter som har låg risk för allvarlig allergisk reaktion är viktiga att identifiera för att kunna förklara patientens symptom • För att snabbt kunna friskriva patienter är automatisk reflextestning av helallergen till komponenter en kostnadseffektiv lösning. På det sättet friskrivs patienten vid negativt IgE-ak test för SAMTLIGA komponenter med hjälp av ett enda test. Endast positiva helallergen följs upp på komponentnivå. • Som stöd i primärvården kan man även använda mixar, såsom Fx5, som inkluderar de VANLIGASTE matallergenen som listas i punkt 1.6 i vårdförloppet, för att snabbt UTESLUTA sensibilisering • Att få en helt korrekt anamnes i primärvården kan vara svårt både på grund av tillgänglig tid för patienten samt för att flera födoämnen korsreagerar både med varandra och med luftburna allergen. Därför kan olika typer av mixar med flera ingående allergen öka sannolikheten att vid ett provtagningstillfälle hitta de allergen som driver symtomen. Detta ger en kostnadsbesparing därför att: • ”Alla” svar fås på en gång, dvs • ett provtagningsbesök räcker • laboratoriet behöver inte leta prover vid efterbeställning och inte heller analysera om prover • Många patienter med misstänkt allergi är inte allergiska och saknar IgE-ak, dessa kommer sållas bort med ETT ENDA test, istället för att testas med flera singelallergen. Kommentarer till 2.1 Omfattning, sid 4: • En stor framgångsfaktor i det finska allergiprogrammet har varit att både utbilda och förenkla allergiutredningen för primärvården genom att se till att laboratorierna erbjuder lättförståeliga och kostnadseffektiva allergipaket med automatisk reflex-testning. • Ett exempel är RuoComE som omfattar Fx5 innehållandes de vanligaste matallergenen med automatisk uppföljning, både till helallergen och komponentnivå och med tydliga tolkningsriktlinjer (Källa: https://huslab.fi/ohjekirja/21767.html) • Att som i Finland alltid erbjuda mixar (tex Fx5) som en del i ett paket med automatisk reflextestning säkerställer att primärvården beställer rätt tester till ett så lågt pris som möjligt (endast positiva prov följs upp till nästa nivå). I Sverige finns det idag på en del laboratorier tyvärr möjlighet att beställa mixar utan uppföljning vilket kan leda till förvirring. Kommentarer till 2.2 Nytta eller risker för individen, sid 5: • Om man reagerar mot jordnöt och har IgE-ak mot jordnöt så visar det att man får en allergisk reaktion mot jordnöt, oavsett om den är allvarlig eller lokal (mild), så är det en allergisk reaktion. Även kli i halsen och andra milda symptom kan vara obehagliga för patienten, även om det inte leder till anafylaxi, och bör kunna förklaras till fullo. • En studie av Anna Kaarina Kukkonen från 2015 visar att den bästa prediktorn för allvarlig jordnötsallergi är att testa för både ara h2 och ara h6. [Kukkonen AK, Pelkonen AS, Mäkinen-Kiljunen S, Voutilainen H, Mäkelä MJ. Ara h2 and Ara h 6 are the pest predicgtors of severe peanut allery: a double-blind placebo-controlled study. Allergy 2015; 70: 1239-1245] • Att bara testa ett enda av lagrinsproteinerna (Ara h 2) ger inte en fullständig bild av orsakerna bakom patientens symptom. I Finland som har varit mycket framrika i sitt allergiarbete anser många att man bör testa samtliga jordnötskomponenter för att på en gång få en komplett bild: • Detta beskrivs till exempel i boken ”Molecular Allergology” av Péter Csonka, ISBN 978-952-93-8288-0 • Det flesta laboratorierna i Finland har också färdiga nötpaket, däribland jordnöt med automatisk reflextestning till samtliga komponenter. Se https://fimlab.fi/tutkimus/13050 • Det är också viktigt att se kvoten mellan komponenterna och helallergenet för att vara säker på att man inte missar någon komponent [Pascal, Mariona; Moreno, Carmen; Dávila, Ignacio; Tabar, Ana I.; Bartra, Joan; Labrador, Moisés; Luengo, Olga. Integration of in vitro allergy test results and ratio analysis for the diagnosis and treatment of allergic patients (INTEGRA). Clinical and Translational Allergy 2021; ] • Vi har även tittat på data (ej publicerad data) från ett stort laboratorium som använder sig av Multiplexanalysen ISAC (som testar samtliga jordnötskomponenter). Där kan vi se att av totalt 439 patientprov där någon jordnötskomponent är positiv så är 48 av dessa positiva mot Ara h1,h3,h6 eller h9 samtidigt som Ara h2 är negativ. D.v.s. i detta exempel missar man 11% av patienterna om endast Ara h2 används. • Det finns även andra allergen förutom jordnöt, och parallella resonemang går att föra för andra födoämnesallergener. • För att snabbt och korrekt kunna UTESLUTA allergi och även ge rätt råd till de allergiska patienterna som många gånger kommer att börja sin utredning i Primärvården rekommenderar vi reflextestning av alla relevanta komponenter i hela matallergenet. I exemplet jordnöt innebär det att laboratoriet har en automatisk uppföljning av komponenter ENDAST på de prover som blir positiva på helallergenet. På det sättet sparar laboratoriet både tid och pengar. Även primärvården sparar tid och pengar genom korrekt diagnos direkt och därmed ett bättre patientflöde, utan behov av till exempel nytt provtagningstillfällen Kommentarer till 2.4 Verksamhet och organisation, sid 6: • Kompetens inom primärvåden för att både bedöma och utreda patienten är viktigt • Det är också viktigt att skapa processer och verktyg som hjälper och underlättar bedömningen och utredningen. • I Finland, som varit mycket framgångsrika i sitt allergiarbete, använder man sig av färdiga paket med automatisk uppföljning. Det finns tex olika nötpaket som inkluderar komponenter. Eftersom endast de positiva testerna testas vidare till nästa nivå fås en väldigt kostnadseffektiv provtagning samtidigt som man får ett bedömningsunderlag på komponentnivå med tydliga svarskommentarer för Primärvården. Två exempel nedan: • Nötpaket som omfattar den efterfrågade helnöten med automatisk uppföljning, och komponentnivå. Samt tydliga riktlinjer för svarstolkning: https://fimlab.fi/tutkimus/13050 • RuoComE som omfattar Fx5 innehållandes de vanligaste matallergenen med automatisk uppföljning, både till helallergen och komponentnivå. Samt tydliga riktlinjer för svarstolkning: https://huslab.fi/ohjekirja/21767.html Kommentarer till 2.5 Kostnader, sid 7: • I punkt 2.5 jämför man ett screening test med en komponent, vilket vi inte anser är en rimlig jämförelse, och därför anser vi att kostnadsanalysen blir felaktig. • Det är viktigt att belysa att misstänker man ENDAST ett allergen ska man naturligtvis testa endast för det. • Men i de fall där man: 1. Misstänker 2 eller fler matallergen ELLER 2. Vill avskriva allergi kan man med fördel använda sig av fx5 för att få en mycket kostnadseffektiv diagnostik. • Detta stöds också av data från ett svenskt laboratorium som visar att 70% av de positiva fx5 är positiva för 3 eller fler allergen. Dessa data visar också att 83% av proverna blir negativa, vilket belyser vikten av att också enkelt kunna utesluta allergi. Räknexempel • Räkneexemplet nedan visar med tydlighet att det är mycket kostnadseffektivt att använda sig av reflextestning. Att endast testa på komponentnivå kan generera kostnader på mer än 1500 kronor/prov, medan Mixar med reflextestning resulterar i kostnader på 418 till 673 kronor/prov. Samma typ av uträkning kan göras med helallergen och komponentuppföljning. • Vi räknar med att man hade behövt analysera 3 allergen (rimligt eftersom 70% av fx5 är positiva för 3 eller fler allergen) om inte fx5 använts. • Eller om man gått direkt på komponentnivå så räknar vi i snitt med 2 komponenter per allergen, dvs totalt 6 komponenter (3x2=6) • I räkneexemplet används samma kostnader som anges i punkt 2.5, Fx5 250 kronor, Helallergen 165 kronor, komponent 250 kronor Kostnader endast komponenter (1500 kronor/prov) • 6 komponenter a 250 kronor = 1500 kronor/prov Kostnader Mix+Reflex till helallergen (418 kronor/prov) • För alla de negativa blir kostnaden endast 250 kronor Endast för de positiva: • Om man endast reflexar till helallergen blir då kostnaden 250 + 6x165 = 1240 kronor • Om uppskattad andel positive/negative mixar blir kostnaden i snitt per prov 17%x1240 + 83%x250 = 418 kronor Kostnader Mix+Reflex till helallergen och vidare till komponenter (673 kronor/prov) • För alla de negativa blir kostnaden endast 250 kronor Endast för de positiva: • För Reflex till helallergen blir kostnaden 250 + 6x165 = 1240 kronor • Reflex till 2 st komponenter på 3 st positiva helallergen 6x250 = 1500 kronor 17%x(1240+1500) + 83%x250 = 673 kronor • Avsaknad av automatisk uppföljning/reflextestning leder också till efterbeställningar (och ofta även helt nya provtagningar av patienterna) vilket kan ge ytterliggare kostnader på över 1000 kronor/prov. Se kommentarer till avsnitt Vårdförloppets åtgärder, Kommentar till stycket om provtagning		x	Thermofisher, de har synpunkter på utredning som skulle passa ett vårdprogram… de är jäviga i det.
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA		”En annan del i det finska allergiprogrammet handlade om förbättrad allergidiagnostik och hantering av matallergi och astma vilket minskade specialkost för matallergi i skolan med 50 procent under en tioårsperiod [4]” - Detta stycke är svårt att förstå – texten behöver bearbetas. Sidan 7: (kontakter har tagits med enhetschefer för skolmåltider). För att minimera antalet akutbesök, och därmed kostnader, behöver patienter med matallergi en fast vårdkontakt, framför allt för barn, ungdomar och unga vuxna som kan behöva mer stöd. Sidan 8: En fast vårdkontakt som känner patienten, dess allergier och behov. Kompetensförsörjning: Stycket känns inte som en slutversion, texten är rörig och behöver bearbetas.			Tyckande
Västmanland
Region Kronoberg
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Region Örebro län
Region Örebro län
Region Örebro län
				SKR:s Kvinnofridssatsning
Region Halland						Region Halland bedömer det önskvärt med ett förtydligande vad man baserar den potentiella kostnadsbesparingen på. Vidare menar Region Halland att det är upp till varje region att bedöma när vård ska genomföras digitalt alternativt fysiskt besök . Region Halland noterar även att dokumentet sett ur ett kapacitetsperspektiv gällande dietister medför en ambitionsökning.		x	Tyckande, förtydligande följer med när den hälsoekonomiska analysen läggs in.
				Astma och Allergidistrikt Syd
Stockholm
				Research Institute of Sweden, RISE:
				Astma- och allergiförbundet
Västra Götalandsregionen (VGR)						När det gäller kostnaden för införandet av vårdförloppet är det svårt att avgöra om det stämmer att man kan spara in kostnaderna genom en tydligare diagnostik. Att utbilda alla allmänläkare 4 timmar, samt att jobba med vårdplaner och utbildningsinsatser av patienter, och ge dietisterna ett större uppdrag kommer självklart att höja kvaliteten och ge en mer patientsäker vård, men kommer att utöka kostnaderna för vården. Bristen på allergispecialister är stor liksom på andra yrkeskategorier med specialiserad kunskap inom allergologi. Stora personalgrupper i primärvården, såväl läkare som andra yrkeskategorier, behöver utbildas inom området. Samtidigt är primärvården underdimensionerad och ska ta hand om mängder av olika diagnoser. Det finns således brist på såväl utbildare som de som behöver utbildas mer. Detta är onekligen en stor utmaning som också kräver att regionerna tar sikte på framtiden vad gäller kompetensförsörjning inom det allergologiska området. Det finns en omfattande brist på allergologer både inom barn- och ungdomsallergologin och vuxenallergologin. Medelåldern är relativt hög. Varje region bör göra en sammanställning av antalet allergologspecialister inom barn- respektive vuxenallergologin inklusive åldersfördelning. Antalet ST-läkare under utbildning bör också ses över. Detta som led i en framåtsyftande kompetensförsörjningsplan till gagn för både nutida och framtida patienter. Det är bra att detta område uppmärksammats. Det finns i grunden två problem. Dels individer som tror sig vara allergiska utan att vara det med följder för såväl individ som samhälle. Viktigast åtgärd är här att utesluta allergi och ge korrekt information kring detta. Det andra problemet är att ge patienter med äkta allergi en korrekt diagnos, korrekt svårighetsgradering, korrekta åtgärder och korrekt information och uppföljning. Föreslås att stryka ”vilket leder till att icke allergiska patienter kan friskskrivas”. Invändning mot första punkten ”vilket leder till att icke allergiska patienter kan friskrivas”. Det stämmer inte, det finns en hel del patienter på vuxensidan med övertygande anamnes, men med negativa IgE tester där vi i brist på bra utredningsverktyg (ex DBPCFC) inte kan utesluta äkta överkänslighet. Avhandlingen Gastrointestinal reactions to foods in adults 1996 har visat att man kan ha allergiliknande reaktioner i tarmen, men med neg IgE-tester i hud och blod. Även Bischoff S har visat liknande resultat (Gastroenterology 2022). Sammanfattningsvis kan vårdförloppet ge möjlighet till att alla patienter med misstänkt matallergi får möjlighet till en likvärdig och adekvat utredning på lämplig vårdnivå, att de sjuka få ett bättre omhändertagande och en ökad livskvalitet för patienter med matallergi.		x	Tyckande, förtydligande följer med när den hälsoekonomiska analysen läggs in.
Region Blekinge
Region Uppsala						2.2 Precis som det står i dokumentet finns det risk att de med icke-IgE-medierad allergi inte får den vård de behöver. Det är vanligt med exempelvis icke-IgE-medierad komjölksproteinallergi hos barn. Hur ska de tas om hand? Kan det finnas ett spår även för dem i vårdförloppet? 2.4 Allergikonsulent och/eller dietist är viktiga kompetenser inom kommunen. 2.5 Det är viktigt att utbildning inom området ges till både läkare, dietister och sjuksköterskor. 2.6 Förutom allergologer behövs dietister och allergisjuksköterskor inom den specialiserade vården. Det behövs en kvalitets- och kompetensförhöjning, och för det behövs en stor utbildningsinsats. Verksamheter inom primärvården saknar idag resurser för en sådan utbildningsinsats. För att säkerställa genomförandet av vårdförloppet behövs fler resurser.		x	Delvis tyckande, annars redan förtydligat.
Västernorrland

Sheet 20: Övergripande eller övriga synpu

Region	Kommun	Myndighet	Mig som privatperson	Annan aktör	Vilka kommuner har lämnat synpunkter i ert remissvar?	Övergripande eller övriga synpunkter	Åtgärdat	Ej åtgärdat	Kommentarer
		E-hälsomyndigheten				E-hälsomyndigheten tillstyrker förslaget till Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Matallergi i väsentliga delar. E-hälsomyndigheten vill dock lämna följande övergripande kommentar: Arbetet som Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård genomför för att beskriva vårdförlopp för god, jämlik och evidensbaserad vård är ett mycket viktigt arbete. I materialet förs ingen diskussion om hur man på ett strukturerat och gemensamt sätt ska dokumentera och därmed möjliggöra en strukturerad uppföljning av den givna vården. Det framgår inte heller i materialet att strukturering av data finns som målsättning för arbetet. Behovet av strukturerade och standardiserade data för att kunna återanvändas inom hälso-och sjukvård är stort. Det skulle vara önskvärt att även inkluderar arbete med strukturering av information, ett så kallat informatikarbete, i det fortsatta arbete med vårdförloppet. Detta sägs med koppling till det uppdrag som E-hälsomyndigheten har om att sammanställa och tillgängliggöra gemensamma nationella e-hälsospecifikationer vars syfte är att underlätta informationsdelning och uppföljning inom vård och omsorg.		x	Stödfunktionen vet om det.
				NAG LOK
Region Kronoberg
				SFFA Svenk Förening För Allergologi
				Allergiteamet Barnklin Helsingborg
		Livsmedelsverket				Övergripande synpunkt: Livsmedelsverket ser positivt på att det tas fram ett Vårdförlopp för diagnos och behandling av matallergi. Livsmedelsverket anser att det är bra att ett nationellt medicinskt läkarintyg tas fram inom arbetet med Vårdförloppet. Livsmedelsverket ser även positivt på att hänvisningar görs till Livsmedelsverkets texter. Synpunkter på Sammanfattningen: I stycke 3 bör det framgå att remiss till dietist även bör ges för att patienten ska få kunskap om hur de utesluter livsmedlet de inte tål. Livsmedelsverket är frågande till att fisk och kött från däggdjur räknas upp som de livsmedel som orsakar den tredje och fjärde vanligaste matallergin hos vuxna. Förslag är att de ersätts med skaldjur som enligt referens 10 är en vanligare allergi.	x		Åtgärdat, ordet skaldjur tillagt
Stockholm						En tydlig förklaring på vårdförloppet vid matallergi och lätt förståeligt, bra skrivet. Saknar några delar kring att upprätta och ge stöd till en god livskvalité i relation till matallergi, då detta är ett av målen i dokumentet så borde det finnas med hur detta kan upprätthållas. I dokumentet kring vårdförloppet bör också finnas med Allergikonsulenterna som en del i vårdförloppet, även om det inte finns överallt i landet så kan det ändå finnas där som en verksamhet att remittera till om de finns i den region man arbetar. Sammanfattningsstruktur är lite svårt att följa och begripa; förslag att presentera bakgrundsinformation först och vårdförlopp efter separat i ett avsnitt		x	Tyckande. Vi kan inte ändra generisk mall
				Nationella Primärvårdsrådet
				NAG LOK
				Region mellansverige Astma o allergiföreningens styrelse
Skåne						Hela vårdprogrammet innebär en mycket stor förändring av omhändertagandet av barn med matallergi där ansvaret till stor del flyttas över till primärvården från specialistvård. Det är osäkert om det gynnar barnen. Övergripande synpunkter från Primärvården • Att huvuddelen av vårdförloppet pågår utanför specialiserad vård innebär en stor förändring jämfört med nuvarande omhändertagande av patienter med IgE-medierad matallergi i Region Skåne. Särskilt vad gäller barn uppfattar vi att utredning och behandling inte kommer att kunna hanteras patientsäkert på primärvårdsnivå. • Ingången till vårdförloppet riskerar att bli alltför vid och inkludera alldeles för många barn med oklara symtom från mage-tarm och/eller hud, med en ökad provtagning som följd. • Det finns redan ett nationellt kliniskt kunskapsstöd för ”Matallergi hos barn”. Vårdförloppet överensstämmer inte med detta kunskapsstöd på flera viktiga punkter, t ex vårdnivå. • Det hade varit önskvärt med representation från primärvården från starten av framtagandet av vårdförloppet. • I konsekvensanalysen framförs att det behövs kompetensförsörjning, och man föreslår bl a en 4 timmar lång utbildning för specialister i allmänmedicin. En stor oro finns inom primärvården hur vi ska kunna hantera alla de personcentrerade vårdförlopp som snabbt införs i Sverige och där alla ställer krav på att just detta vårdförlopp ska prioriteras, utbildas inom etc. Vi ser inte att resurser tillsätts i samma takt som arbetsuppgifterna på vårdcentraler/hälsocentraler ökar.		x	Denna bedömning måste göras på NPO/RPO nivå i varje region, i samråd med NPO/RPO Primärvård och utifrån de förutsättningar som finns i de olika regionerna.
				Ordf NAG NKK lung- ochallergisjukdomar och ordf NAG NKK barn och ungdomars hälsa
Värmland						Bra att det blir enhetligt och tydligt beskrivet hur vi ska hantera matallergi i regionerna, idag finns en stor variation beroende på var man söker vård. Utbildning kommer att behövas i samband med att vårdförloppet införs – något som kan tas fram nationellt? Speciellt behov av utbildning riktad till primärvården. Önskemål att detta tas fram nationellt och publiceras i nära anslutning till att fastställt vårdförlopp publiceras. Önskemål att det ska tydliggöras i hela vårdförloppet vem som ska göra vad och när. Bra att hänvisa till dokument som tagits fram för certifierade mottagningar astma/KOL/allergi för att mer konkret beskriva detta. Stor brist nationellt på allergikonsulenter – viktigt att tänka till när man beskriver vem som ska göra vad så att det blir rimligt och genomförbart, även i mindre regioner, inte minst när det gäller utbildningsinsatser (värdefullt att utbildning tas fram nationellt för att vara resurseffektivt och underlätta en jämlik vård).		x	Vem som gör vad är regionernas ansvar.
Dalarna					LPO Primärvård, kommunal primärvård.
Jämtland Härjedalen						Från LPO Barns och ungas hälsa – synpunkter gällande barn: -Vi har redan ett vårdförlopp i vår Region Jämtland Härjedalen som stämmer överens med det som beskrivs i detta vårdförlopp. -Vi tycker att det arbetssätt som vi byggt upp är välfungerande. -Vi har fördelat arbetsuppgifter mellan Primärvård och Barn- och ungdomsmedicin i lokala tillägg i NKK ”Matallergi barn” Jämtland Härjedalen. -Vi införde intygskrav om specialkost från Barn- och ungdomsmedicins allergiteam för många år sedan. Efter det har det blivit mer tydligt och färre intyg. Detta har medfört att kostenheterna fått betydligt mindre mängder specialkost.		x	Tyckande.
Region Västerbotten						Ang remissen för vårdförlopp matallergi så har inga kommentarer inkommit varför inget stöddokument för insamlande av synpunkter är bifogat. Från oss på Medicincentrum har allergolog deltagit i den NAG som tagit fram remissen varför synpunkter lämnats löpande och inga ytterligare synpunkter har uppkommit. BUC har meddelat att de tagit del av remissen och att de inte har några ytterligare synpunkter. Inga andra mottagare av utskicket eller andra har inkommit med några synpunkter. Anser detta som svar på remissen. Vänliga hälsningar ______________________________________________ Marie Lidgren Verksamhetschef Medicincentrum		x	Tyckande.
Region Gävleborg						Förutsatt att de synpunkter som framförts i remissvaret beaktas bedömer Region Gävleborg förslaget till vårdförlopp väl genomarbetat. Region Gävleborg bedömer att vårdförloppet kan vara ett gott stöd för att fler får en korrekt diagnos och att överdiagnostik minskar, vilket sammantaget rimligtvis bör bidra till en ökad livskvalité hos flertalet.		x	Tyckande.
Åkerblom Madeleine:Dnr RÖ 2022-10742. Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland har valt att yttra sig gemensamt inom ramen för samverkan inom den Sydöstra sjukvårdsregionen. Beredningen av ärendet och en övergripande analys av systemeffekter har skett med stöd av regionala programområden och regionala samverkansgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen, ledningsstab RPO/RSG som är svarande RPO Hälsofrämjande RSG Strukturerad vårdinformation RSG Patientsäkerhet (RKL) RSG HTA (tidigare Metodrådet SÖSR) RPO Lung- och allergisjukdomar RPO Barn och ungdomars hälsa RSG Uppföljning och analys RPO Primärvård RSG Läkemedel Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland						RPO hälsofrämjande Om möjligt uppmärksamma och inkludera anamnes kring levnadsvanor och därmed identifiera ohälsosamma levnadsvanor vilka kan vara en del i kartläggningen och positivt påverka hälsan. Om ohälsosam levnadsvana identifieras bör enkla råd ges tillsammans med rekommenderad åtgärd (kvalificerat rådgivande samtal vid tobaksbruk eller ohälsosamma matvanor samt rådgivande samtal vid riskbruk av alkohol eller otillräcklig fysisk aktivitet). Uppföljning av ohälsosamma levnadsvanor föreslås ske i samband med vårdförloppets ordinarie uppföljningspunkter. Som stöd för att integrera arbete med levnadsvanor finns sedan januari 2022 Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor -prevention och behandling. Hänvisa gärna till detta. https://nationelltklinisktkunskapsstod.se/vardprogramochvardforlopp Under vt 2023 kommer även ett generiskt vårdförlopp kring levnadsvanor att publiceras. RPO Lung- och allergisjukdomar Vårdförloppet är väl avvägt vad gäller utredning, vård, åtgärder, egenvårdsplaner och stöd. Möjligen behöver inte alla vuxna med allergi mot födoämnen som ej utgör basföda ha kontakt med dietist. Exempelvis jordnötter kan undvikas utan specialkunskap och kommer inte att påverka näringsintaget. Viktigt att belysa vem som gör vad i varje region. Lokal tillämpning får tas fram eftersom man nationellt inte kan besluta om hur organisationen av vården ska vara i varje region. RPO Barn och ungdomars hälsa Nu är det ju uttryckligen ett vårdförlopp gällande IgE-medierad födoämnesallergi, men utifrån ett barnperspektiv kan man önska några rader till om icke IgE-medierad (mjölk)allergi som ändå är ett stort, kanske för stort, kapitel för oss. Det mest matnyttiga(!) är kanske stödet på sida 16 med vid vilka IgE-nivåer i olika åldrar som tolerans är sannolik, men förtydligande behövs. Överlag är detta ett imponerande, viktigt och till synes gediget dokument! Dessa synpunkter framkommer i granskningen dock: • Måste vara tydligare vilken målgrupp dokumentet gäller för. Är det för Primärvård så bör det stå i rubriken/försättsbladet. Samma gäller för om det är enbart barn- eller om det även gäller för vuxenpatienter. Dessa uppgifter bör finnas på försättsbladet • I flödesschemat s. 9 punkt G verkar dietistkontakt vara tvingande. Har Sverige tillräckligt med dietistresurser för det? • I flödesschemat punkten I finns en formulering som om man måste välja på antingen Läkarintyg för specialkost eller Recept för akutläkemedel om man kommer rakt uppifrån i flödet • Ordet komjölk används frekvent, sannolikt för att man vill skilja mot bröstmjölk, men borde kanske finnas förklaring någonstans om hur förhållningssättet är till andra djurs mjölkproteiner tex får och get. • På sidan 11 nöjer man sig med jordnötskomponenten araH2 och man kan tro att om den är negativ så är det ingen jordnötsallergi, trots allergisk reaktion, enligt dokumentet. Bör vi inte ha med IgE mot Björk, ara H1, araH3 samt araH8, åtminstone, för en tillräcklig säkerhet, för att kunna säga så? • Skulle önska större tydlighet avseende vad en remiss till högspecialiserad vård skulle innefatta. Tex noggrann allergianamnes. Sidan 12 punkten D. • Mest omdiskuterat blir nog sidan 16 punkten K: Tex: Kan vi verkligen vara 90-95% säkra på tolerans med ett IgE värde mjölk på 14 kIE/L hos barn >2 års ålder?? Måste vi inte ha en kommentar om att det kan gälla utifall det föreligger tidigare betydligt högre värden och att trenden är uppenbart i sjunkande? Jag tror det finns en stor risk för missförstånd här. • Vad det gäller FPIES är riktlinjerna från Barnläkarföreningens delförening för allergi https://aol.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/sites/24/2021/11/D16-FPIES-2021.pdf är så pass tillfyllest att det finns mer prioriterade områden för NPO. RPO Primärvård De små eksembarnen brukar fångas upp via BVC. Om svåra eksem och misstanke allergi koppas barnläkare in. Matallergi: Behov av specialiserad vård: Där anges barn under 6 månader. Åldersgränsen är för lågt satt. Borde åtminstone vara 2 år då symtomen kan vara svårtolkade hos småbarn (eksem, buksmärtor mm) Allmänt bör det vara frikostigt med konsultation av barnallergolog vid misstänkt födoämnesallergi hos barn då det får stora konsekvenser för individen och samhället. För matallergi kan uppföljningsplan om årliga besök för vuxna 18-25 år med stabil situation ifrågasättas. Finns verkligen evidens för nyttan av sådana besök? Varför skulle de i så fall avslutas just vid 25 års ålder? Över 18 år bör det stå ”efter individuell bedömning”. Beträffande utfärdande av läkarintyg för specialkost för barn är det en något oklar situation då ”diagnos” för den vanligaste formen (komjölksallergi) ofta ställs tidigt, via BHV och med basal utredning, t ex elimination-provokation och där någon utvidgad utredning inte har varit aktuell. Frågor vänds ofta till listad vårdvalsenhet om intyg (ofta årligen) till skola/förskola. I praktiken saknas ofta skäl till riktad uppföljning på hälsocentralen för de här barnen (över 5 år avslutas kontakter i BHV). Frågan är då vem som då ska utfärda intyg för dessa barn, och på vilka grunder?	x		Länk till Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma kostvanor i tabell 2, A och G
				Thermo Fisher Scientific
				Svensk sjuksköterskeförening och ASTA		Mycket värdefullt att ha ett tydligt flöde som är lätt att följa, hänvisning till aktuella riktlinjer och kunskapskällor. Detta kan ge grunden för en mer likvärdig vård och där patienter behandlas på rätt vårdnivå. Oili Dahl ordförande Svensk sjuksköterskeförening Sandra Månsson sakkunnig Svensk sjuksköterskeförening Therese Sterner ordförande Astma- Allergi- och KOL sjuksköterskeföreningen ASTA Pia Kalm-Stephens styrelseledamot Astma- Allergi- och KOL sjuksköterskeföreningen ASTA		x	Tyckande.
Västmanland						Kommer detta vårdförlopp användas som utbildning till allmänläkarna? I så fall föreslår vi att man har med ett stycke om tolkning av IgE-värden, där man poängterar att det är väldigt vanligt med låga IgE-värden, som dock inte behöver betyda att man har allergi. Annars tror vi att risken för överdiagnostik är stor. Idag hanteras barn och vuxna olika på rimliga grunder, men i vårdförloppet verkar man inte göra denna skillnad. Ålder och allvarlighetsgrad varierar stort och bör påverka handläggningen. Idag remitteras patienter från primärvården vid misstanke om allergi utan föregående testning om reaktionen varit kraftig. Utredning bör också innefatta andra allergier för att fånga korsallergier.	x		Åtgärdat med förtydliganden
Region Kronoberg						Region Kronoberg anser förloppet detaljerat och välformulerat, men det bedöms föreligga svårigheter i att förenkla/standardisera vissa komplexa delar. Nuvarande arbetssätt och struktur i Region Kronoberg går inte i linje med vårdförloppet då det inte finns några specialistmottagningar i primärvården. Sedan några år tillbaka finns inte möjligheten att beställa s k födoämnespanel i primärvården inom regionen och detta har sannolikt minskat antal patienter som utesluter flera födoämnen utan att egentligen lida av någon födoämnesallergi. Bedömning görs att nuvarande arbetssätt utifrån ”Kronobergsmodellen” fungerar väl och arbete enligt vårdförloppet utifrån nuvarande struktur skulle innebära försämring. Diagnosen behöver fortsatt sättas i specialistvården. Region Kronoberg ser det som viktigt att öka kunskapen hos allmänheten då det finns stor rädsla, ofta grundad i okunskap. Vårdförloppet fokuserar mycket på IgE-test vilket kommer kräva betydande utbildningsinsats för primärvårdens läkare i hur testsvar ska tolkas. I dagsläget görs inte detta av primärvården i Kronobergs län. Ansvaret flyttades till allergimottagning samt barnkliniken för några år sedan p g a överdiagnostik och svårigheter att tolka provsvar. Tolkning av specifika IgE-analyser är synnerligen komplicerad då många korsreaktioner förekommer. Vårdskador p g a feltolkningar har förekommit och risk finns för överdiagnostik om det saknas kunskap i hur provsvar ska tolkas. I övrigt anses vårdförloppet rimligt, men går inte i linje med nuvarande arbetssätt i regionen. Det framgår inte av remissen om prövning av barnets bästa har genomförts.	x		Tyckande, regionfråga. Vi har omformulerad (D) och tagit bort "specialiserad vård".
				NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Region Örebro län						Inom Regionen finns det endast möjlighet att diagnostisera IgE-antikroppsförmedlad matallergi, genom pricktest och blodprovsanalys för vissa födoämnen, däremot saknas det möjlighet för att diagnostisera icke IgE-antikroppsförmedlad.		x	Tyckande, regionfråga.
Region Örebro län						Regionen vill här lyfta fram att vårdförloppet återger ett idealförhållande som alla ska sträva emot, men att det inom den kliniska verkligheten är mer komplext än så. Det är flera aspekter som verksamheterna behöver beakta som inte överensstämmer med alla delar i vårdförloppet. Det är nyligen framtaget ett nationellt vårdprogram med snarlik representation som för detta vårdförlopp. Där har Regionen lämnat synpunkter på vårdprogrammet, vilket är ett bra dokument, med evidenskritering och fördjupad information inom alla områden, särskilt vad gäller inom öron-näsa-halsområdet. Det centrala i utredning av patienter är att patienten åtminstone vid ett tillfälle får träffa en specialist- eller specialintresserad läkare inom området, som gör en allmän klinisk värdering och även tar hänsyn till olika typer av index. Innan diagnostisering är det av största vikt att samtliga delar i utredningen vägs samman för att fånga hela den kliniska bilden, där sömnutredning med olika index är en av flera delar. Regionen betonar att obstruktiv sömnapné inte enbart är en AHI-sjukdom. Behandlingsmetoden får därefter väljas utifrån detta, i nära kontakt med patient och ibland även med anhöriga. Det gäller att det finns en samsyn i hela kedjan inom förloppet om det ska fungera. Regionen anser även att det är mycket viktigt att tandläkare involveras genom hela förloppet, liksom även öron-näs-halsläkare. Inom Regionen finns det en mycket väl fungerande verksamhet, där vi i stort sett följer de riktlinjer som har tagits fram i detta vårdförlopp.		x	Tyckande, fel vårdförlopp?
Region Örebro län						Inom Regionen finns det endast möjlighet att diagnostisera IgE-antikroppsförmedlad matallergi, genom pricktest och blodprovsanalys för vissa födoämnen, däremot saknas det möjlighet för att diagnostisera icke IgE-antikroppsförmedlad.		x	Tyckande.
				SKR:s Kvinnofridssatsning		Finns det risk att en del som tror att de har matallergi istället har psykosomatiska besvär? Det kan vara en av flera anledningar till att fråga om patienten är eller har varit utsatt för våld. Våld är så vanligt att våldsutsatta patienter finns i vårdens alla verksamheter. Om en patient är utsatt för våld kan det innebära svårigheter att delta i utredning och behandling samt ha goda levnadsvanor. Fr o m 1/11-2022 gäller Socialstyrelsens nya föreskrifter om våld i nära relation, vilket för hälso och sjukvården bl a innebär: ”Föreskrifterna i 1 och 7 kap. HSLF-FS 2022:39 gäller för verksamhet som omfattas av HSL.39 Rutiner Ställa frågor om våld I HSFL-FS 2022:39 har det införts ett nytt krav på vårdgivare att fastställa rutiner för när och hur personalen i dess verksamheter ska ställa frågor om våld för att kunna upptäcka våldsutsatta och barn som bevittnat våld som behöver vård.40 När eller hur frågorna ska ställas är upp till varje vårdgivare att avgöra utifrån hur verksamheten ser ut. Syftet med ändringen är att stärka kraven på vårdgivare att arbeta för att upptäcka våldsutsatthet och samtidigt ge utrymme för flexibilitet. Konkret kan det exempelvis handla om att • ha rutiner för på vilket sätt personalen i en viss verksamhet ska ställa frågor vid tecken på utsatthet för våld, • ställa rutinmässiga frågor om våldsutsatthet till alla patienter i en viss verksamhet, vid ett visst tillfälle, i samband med en viss aktivitet – så som vid anamnesupptagning eller inskrivningssamtal eller vid vissa symtom som psykisk ohälsa. • ställa frågor till en viss grupp, exempelvis till alla patienter som är sjukskrivna längre än en viss tid, som söker vård ofta eller som söker för oklar och långvarig smärtproblematik. I författningen finns också krav på åtgärder som ska vidtas om ett barn eller en vuxen person är våldsutsatt eller om ett barn bevittnat våld.” (https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/meddelandeblad/2022-6-8012.pdf) Våldsutsatthet kan påverka patientens möjlighet att delta i och fullfölja behandling, och är så vanligt att det klassas som ett folkhälsoproblem. En övergripande fundering gäller om och i så fall hur eventuell våldsutsatthet hos patienten kan beaktas i detta kunskapsstöd för att vården ska bli så effektiv som möjligt. Om patienten är våldsutsatt är det en starkt ingripnde faktor i patientens psykosociala sitution. Få patienter berättar spontant om de utsätts för våld, därför är det bra att fråga. Att vara utsatt för våld försämrar patientes förutsättningar att ta hand om sig själv och att ha goda levnadsvanor, samt att delta i behandling och rehabilitering. För Sveriges del visar NCK:s studie "Våld och hälsa – En befolkningsundersökning om kvinnors och mäns våldsutsatthet samt kopplingen till hälsa" (2014) att: -14 procent av kvinnorna och -5 procent av männen någon gång efter 18 års ålder hade blivit utsatta för fysiskt våld eller hot om fysiskt våld i en pågående eller avslutad parrelation. -20 procent av kvinnorna och -8 procent av männen uppgav att de utsatts för upprepat och systematiskt psykiskt våld av en aktuell eller tidigare partner. -Studien visade också att cirka 7 procent av kvinnorna och 1 procent av männen blivit utsatta för sexuellt våld av en aktuell eller tidigare partner någon gång efter 18 års ålder. Att vara utsatt för våld är alltså vanligt, men många gånger berättar patienter inte spontant om sin våldsutsatthet. Våldsutsatthet kan ha allvarliga konsekvenser för hälsan på många olika sätt, och kan påverka möjligheten att delta aktivt i behandling och överhuvudtaget minska förutsättningarna för patienten att genomföra behandlingen. En övergripande fundering är om och hur våldsutsatthet kan uppmärksammas? Går det t. ex att länka från kunskapsstödet till den text om våld som kunskapsstyrningen tagit fram? https://nationelltklinisktkunskapsstod.se/dokument/b37f4f1a-7a71-4245-8dfd-38fcb18938d6 För mer information, se https://nck.uu.se/kunskapsbanken/amnesguider/vald-i-nara-relationer/vald-i-nara-relationer/		x	Tyckande
Region Halland						Region Halland anser att vårdförloppet beskriver en viktig patientgrupp som idag hanteras med varierande kvalitet och vårdförloppet kan göra stor skillnad för medarbetare och patienter.		x	Tyckande
				Astma och Allergidistrikt Syd		Vi ser ofta att våra medlemmar känner en stor osäkerhet och efterfrågar stöd gällande återintroduktion av mat. Det skulle vara bra att man skriver om behovet av stöd i detta så att man minskar risken för att patienter inte vågar återintroducera och därmed undviker mat i onödan trots att allergin vuxit bort. Slutligen vill vi betona vikten av att vårdförloppet verkligen implementeras inom vården på riktigt så att det kan leda till en bättre livskvalité för patienterna i slutändan. Tack för ert arbete och tack för att vi fick möjlighet att svara på remissen.	x		Tyckande. Förtydligande kring återintroduktion gjort.
Stockholm						Överväganden Vårdförloppet förordar att allergikonsulenter skall finnas i varje region. Detta finns redan i Region Stockholm, med syfte att öka samverkan genom utbildning och information till vården, hemmet och skolan. Detta skulle i framtiden kunna ske genom digitala möten för att spara resurser. Man förordar att primärvården ska ta ett större ansvar för diagnos och behandling. Idag tar barnläkarmottagningarna hand om barn med matallergi. Idag har mycket få läkare under utbildning i allmänmedicin direkt erfarenhet av arbete på allergimottagning. Vårdförloppet beskriver en fyra timmars utbildning för läkare för att kunna utföra allergibehandlingar/immunisering oralt, så kallat SLIT. Regionens sakkunnigstruktur (RPO Primärvård) uttrycker tveksamhet till om denna utbildning är tillräcklig. Vid ett införande av vårdförloppet behöver kompetens och resurssättning analyseras. Många patienter med kvarstående matallergi är multiallergiska och har eksem, astma, pollenallergi, dessa patienter behöver följas på barn-eller allergimottagning även framöver och kan inte flyttas till primärvården. Barnmottagningar har möjlighet att utföra låg risk matprovokationer, vilket professionen bedömer svårt att utföra inom primärvården. Dietistresurser som föreslås på barnmottagning och primärvård är idag en bristvara och måste resurssättas. I övergången mellan barn- och vuxensjukvård finns en tydlig förbättringspotential då många ungdomar idag förlorar fast vårdkontakt och upplever att de inte vet till vem de ska vända sig till. Detta problem finns beskrivet i vårdförloppet. Region Stockholm saknar idag allergologer vilket försvårar ett införande. Antalet allergologer i regionen är lågt, Stockholm har 0,5 allergologer/100 000 invånare jämfört till exempel med Halland som har 1,2/100 000 invånare. Enligt konsekvensbeskrivningen skall utredning vid matallergi förbättras genom nya diagnostiska metoder där rätt test tas från början. Styckkostnader för allergiutredningar finns beskrivna i konsekvensbeskrivningen. För att kunna bedöma de förväntade förändringarna ur ett hälsoekonomiskt perspektiv behövs dock en tydlig beskrivning av den vård som ges idag. Vårdförloppets underlag skulle utgöra ett bättre stöd för regionerna om en tabell bilades med antalet screeningtest som idag tas och hur många av dessa som förväntas ersättas med de mer specifika testerna (IgE-antikroppar för specifika allergen) vid implementering av vårdprogrammet. Incidens samt exempel på hur kostnader för allergiutredningar kan minska finns beskrivet. I kostnadsbesparingsanalysen som planeras hösten 2022 bör förslagsvis förväntade kostnadsbesparingar såsom minskade antal inläggningar vid anafylaxi ställas i relation till kostnader. Det framgår även att en fast vårdkontakt bör upprätthållas för matallergiker i syfte att öka livskvaliteten. Tidsåtgång för uppdraget som fast vårdkontakt bör preciseras och om omfördelning av resurser eller nyrekrytering krävs för att kunna erbjuda en sådan kontakt. Med införande vårdförloppet räknar man med att antalet personer som behöver specialkost i förskola och skola kan minska, vilket även det är en möjlig besparing. För att säkerställa att individer som utreds för matallergi får hjälp enligt vårdförloppets riktlinjer behöver läkare inom allmänmedicin en eftermiddags (4 timmar) utbildning, sjuksköterskor vidareutbildas inom astma, allergi och KOL, och dietister få möjlighet till fördjupad utbildning om matallergi. Detta behöver bedömas och resurssättas ur ett Stockholmsperspektiv, idag utgör dietistkontakter endast 6,4% av öppenvårdsbesöken. Ekonomiska konsekvenser Ett beslut att ge remissvar på de föreslagna riktlinjerna har inga ekonomiska konsekvenser. Ekonomiska konsekvenser av att införa vårdförloppet kan ej tydligt bedömas i nuläget. Konsekvenser för patientsäkerhet Ett beslut att ge remissvar på de föreslagna riktlinjerna har inga konsekvenser för patientsäkerheten. Ett införande av det föreslagna kunskapsstödet kan ha positiva konsekvenser för patientsäkerheten genom att leda till mer korrekt diagnostik av patienter som har IgE medierad matallergi. En förflyttning av patienter inom vårdsystemet måste dock analyseras avseende patientsäkerhet för åtgärder som allergiprovokation. Konsekvenser för jämlik och jämställd vård Det finns en risk för undanträngning av patienter med icke IgE-förmedlad matallergi då de inte ingår i vårdförloppet. Dessa patienter ska därför ges råd om vård utanför vårdförloppet, eventuellt via dietist. Miljökonsekvenser Vare sig ett beslut om att lämna föreliggande förslag som remissvar eller en implementering av det föreslagna vårdförloppet kan antas ha några stora miljökonsekvenser. Administrativa konsekvenser Ett beslut om att lämna föreliggande förslag som remissvar kan få administrativa konsekvenser. En implementering av det föreslagna kunskapsstödet bedöms förutsätta en utökning av mängden administration i primärvården. Utbildningsinsatser måste samordnas.		x	Kommentar om allergikonsulenter är ett regionsbeslut. Vårdförloppet informerar inte om SLIT-behandling. Det finns ingenstans skrivet att patienter med multipel allergi ska flytta över till primärvården. Regions Stockholm uppfattar att primärvården ska ta ett större ansvar vilket är regionalt beslut. Mycket tyckande om primärvård kontra barnmottagningar.
				Research Institute of Sweden, RISE:		RISE, Research Institute of Sweden, är ett oberoende statligt forskningsinstitut som samarbetar med och på uppdrag av näringsliv, akademi och offentlig sektor. Inom RISE finns en särskild kompetensgrupp för offentliga måltider och vi lämnar härmed våra samlade synpunkter. RISE kompetensgrupp för offentliga måltider ser det som mycket positivt att ett nationellt kunskapsstöd tas fram och att vårdförloppet för matallergier blir standardiserat och jämlikt. Inom offentliga måltidsverksamheter, framför allt skolmåltider, har krav på specialkoster från föräldrar och skolbarn ökat och i avsaknad av nationella riktlinjer blir hantering, ex krav på läkarintyg och fastställd diagnos, otydlig och ojämlik. Måltidsverksamheter kan inte göra egna bedömning utan upplevd matallergi får hanteras på samma sätt som en diagnostiserad. Om det finns en brist på kunskap att tolka provsvar inom området matallergi, leder det till överdiagnostik och onödig hantering för offentliga måltidsverksamheter. Inte minst ser vi att det får negativa konsekvenser för barn hälsa på lång sikt om matrestriktioner begränsar möjligheter till att äta varierat. Vi instämmer föreslaget vårdförlopp för hälso- och sjukvårdens personal, men vill peka på några synpunkter under 1.6 (I) som har konsekvenser för de offentliga måltidsverksamheterna.	x		Tyckande
				Astma- och allergiförbundet
Västra Götalandsregionen (VGR)						Vårdförloppet innehåller stor textmängd med många upprepningar, vilket gör det något oöverskådligt. Önskas en tydligare vårdnivåbeskrivning, där primärvårdsuppdraget rörande utredning, behandling, intyg och uppföljningar anges. Detta särskilt gällande vårdnivå för barn, inom Västra Götalandsregionens praxis remitteras barn upp till 1 år till Barnmedicin. Dokumentet är tänkt att användas utanför specialiserad vård dvs när det gäller barn på barn- och ungdomsmottagningar, BVC eller vårdcentral/motsvarande och vad gäller vuxna på vårdcentral/motsvarande. Dokumentet är när det gäller vårdförloppets åtgärder svåröverskådligt och därför praktiskt svåranvändbart inom icke specialiserad vård. Barn (spädbarn, förskolebarn, skolbarn, tonåringar) och vuxna hanteras och blandas i samma dokument. Dokumentet skulle vinna avsevärt i överskådlighet om man separerar vårdförloppets åtgärder i olika spår för barn respektive vuxna. Detta då problematiken delvis ser olika ut hos barn i olika åldrar och hos vuxna. Risken är annars att dokumentet inte kommer att användas, vilket vore synd.			Tyckande
Region Blekinge						Det är överlag bra, tydligt och strukturerat. I Blekinge ser vi utifrån detta förlopp ett genomgripande utbildningsbehov inom primärvården samt kompetensförsörjning inom dietist området.		x	Tyckande.
Region Uppsala						Det är bra och viktigt med ökad kompetens inom området hos läkare, sjuksköterskor och dietister för att kunna ta hand om dessa patienter på bästa sätt. Det är även viktigt med kunskap om resurser inom kommunen, exempelvis allergikonsulenter och dietister. Detta för att säkerställa att specialkosthantering inom de offentliga måltiderna fungerar och känns trygga för de med matallergi. Region Uppsala önska en tydligare beskrivning om vad som händer med de som har en icke IgE-medierad allergi, men som ändå uppvisar symtom vid intag av specifikt födoämne. Det är viktigt att även de får en bra vård. Ambitionen att primärvården primärt ska ta hand om de som har en IgE-förmedlad födoämnesallergi är bra. Men den kommer kräva insatser för kompetensutveckling hos läkare och sjuksköterskor. Samtidigt lämnas de som inte har IgE-förmedlade besvär till att klara sig själva eller remitteras till Barnspecialist för fortsatt utredning. Ett förslag är att resurserna skulle kunna omfördelas så att primärvården i fortsättningen ansvarade för de som inte har IgE-förmedlad allergi medan Barnmottagningarna tar hand om de som verkligen har IgE-allergi. Då kanske både befintliga kompetenser och resurser användas på effektivaste sättet? Allmänna synpunkter från LPO Levnadsvanor Region Uppsala: • Begreppet ”Levnadsvanor/Livsstil” används i vissa av vårdförloppen, men preciseras sällan. Förslag att använda begreppet levnadsvanor i alla förlopp definierat. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor inkluderas tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor. Dessa bör preciseras och beskrivas betydelsen av i samtliga vårdförlopp. Se ”Nationellt Vårdprogram Levnadsvanor” i väntan på ”Nationellt personcentrerat sammanhållet vårdförlopp levnadsvanor” • Hänvisa till Socialstyrelsens riktlinjer och Nationellt Vårdprogram Levnadsvanor för levnadsvanor i samtliga vårdförlopp och beskriv strukturen/processen för arbetet med levnadsvanor på samma sätt i alla vårdförlopp, då stöd och behandling för ohälsosamma levnadsvanor är prioriterade för samtliga diagnoser. • Precisera åtgärder för levnadsvanor i flödesscheman (där så är möjligt) och behandlingsblock, eventuellt vid olika tidpunkter för olika diagnoser. • Om det inte nämns i vårdprogrammet/riktlinjen, använd Socialstyrelsens frågor om levnadsvanor tidigt i förloppen (i anamnesdelen) för att identifiera personer med ohälsosamma levnadsvanor. • Det behöver förtydligas i samtliga vårdförlopp att levnadsvanor ingår som en del i behandling och patienten behöver få förtydligad information varför det är viktigt i den aktuella situationen/diagnosen. • Tydliggör vilka de rekommenderade åtgärderna är för respektive tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor. Ange inte bara att det ska ges enkla råd. • Begreppet egenvård/egenbehandling behöver definieras, så att det är tydligt att det innebär samma sak i de olika vårdförloppen och att levnadsvanor är en form av egenvård, som patienten kan behöva stöd för att genomföra. • Levnadsvanor behöver finnas med i vårdens överenskommelse med patienten. Beskriv att levnadsvanor ska inkluderas i SIP ar och Patientkontrakt, för de patienter där det är aktuellt • Undernäring är vanligt i samband med kronisk sjukdom i den äldre befolkningen och ökar risken för sjukhusvistelse och förlängd rehabiliteringstid. Använda screeningverktyg för undernäring (förslagsvis screeningverktyg från SKRs åtgärdspaket för att förebygga och behandla undernäring), se vårdhandboken: https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/nutrition/nutrition/riskidentifiering-och-riskbedomning/ i samtliga vårdförlopp, då dessa kompletterar frågor om matvanor.		x	Tyckande
Västernorrland						vi saknar en tydligare bild av hur vårdförloppet ser ut för spädbarn/små barn och den vanligaste födoämnesallergin komjölksproteinallergi. Det står förstås lite i text och punktformat barn < 6 mån. Men om vårdförloppet ska vägleda så blir det fattigt inledningsvis.		x	Vårdprogram
VGR Elisabet Gervind, leg. psykolog Projektledare processtöd för implementering i primärvård, FoU primär och nära vård						PSV Matallergi följer mallen för nationella PSV, men mallen är inte anpassad till behov som primärvården har vid implementering av PSV. Upplägget för Nationella PSV Matallergi upplevs som en kunskapssammanställning snarare än ett strukturerat och tydligt recept för vilka förändringar och regionala anpassningar som behövs för att arbeta enligt PSV.		x	Stödfunktionen vet om det. Ändrar sig med NKK
VGR Elisabet Gervind, leg. psykolog Projektledare processtöd för implementering i primärvård, FoU primär och nära vård						Dokumentet är långt och omfattande och upplägget följer inte primärvårdens behov. Även med kännedom om innehållet i PSV Matallergi är det svårt att på 2-3 min (rimlig tid för informationssökning i primärvård) hitta relevant information för att fatta bra beslut, lägga upp en vårdplan och hitta den information som patienten behöver för att kunna känna sig trygg med sin behandlingDet är otydligt i PSV hur ansvarsfördelningen mellan allergologi, barn och ungdomsmedicin samt primärvård ska se ut. Om detta medvetet inte har specificerats för att möjliggöra regionala anpassningar av PSV finns ändå behov av att tydliggöra ”ansvarspaket” som sedan kan fördelas mellan aktörerna på regional nivå. Med tydligare uppdrag att fördela mellan regionala aktörer skulle frågan om resursfördelning mellan aktörerna underlättas.		x	Utvecklingsidé, Stödfunktion?
VGR Elisabet Gervind, leg. psykolog Projektledare processtöd för implementering i primärvård, FoU primär och nära vård						Det är inte tydligt om remiss till dietist är obligat vid konstaterad matallergi enligt PSV.		x	Regionalt beslut
VGR Elisabet Gervind, leg. psykolog Projektledare processtöd för implementering i primärvård, FoU primär och nära vård						Sett ur ett primärvårdsperspektiv och ur perspektivet jämlik vård finns möjlighet att redan på nationell nivå arbeta fram administrativa stöd, t ex formulär, som stöttar arbete enligt PSV. Exempel på önskade formulär (helst digitala som hittas via NKK och som kan fyllas i digitalt eller på plats, bifogas remiss och printa till pat): • Formulär som patienten kan fylla i själv inför kontakt angående misstänkt matallergi, försämrade symtom eller önskemål om läkarintyg, se anamnesens omfattning under (A). Bör kunna distribueras både digitalt vid första kontakt med vården och i pappersformat när patienten kommer. • Färdiga mallar för information om diagnos, prognos, behandling och uppföljning (inkluderar vårdplan). På olika ställen i dokumentet talas om riktlinjer att följa, men det är svårt att få en helhetsbild av informationen. Utifrån att endast prover för specifika antigen bör tas och allergiernas förekomst i olika åldersgrupper skulle det underlätta om det fanns mallar för information till patienter i respektive åldersgrupp med exempelvis: ▪ Kryssrutor för de vanligaste allergierna enligt (A) provtagning, ▪ Kryssrutor för prognos enligt (E) riskbedömning informera om prognos • Formulär som stöd för remiss till specialist - hade varit utmärkt om den färdiga mallen för information om diagnos, prognos, behandling och uppföljning används som ett verktyg för strukturerad handläggning i primärvård för att sedan vara en färdig remiss till specialistvård vid behov… På så vis skulle dubbeldokumentation kunna undvikas. • Färdiga mallar för patientutbildning - träning med adrenalinpenna, information till förskola/skola/omsorg om akutbehandling • Bra att mall för läkarintyg för specialkost finns! • Färdig mall för uppföljning i primärvård enligt utvärdera och omvärdera (J): Patienten kan före kontakt fylla i viss information själv. I ”vårdens del”, förslagsvis på samma formulär, anges resultat av förnyad provtagning enligt (K) följande kan användas som stöd för beslut. • Information om återintroduktion av livsmedel enligt (L). Varför? När aktuellt? Hur går det till?		x	Kommer i vårdprogram