| Datum | ||
| Avdelning/rum: | ||
| Provtagning utförd av: | ||
| Kolumn1 | Testpunkter daglig städ | Kolumn2 |
| 1 | Dörrhandtag hygienutrymme | |
| 2 | Dörrkarmen hygienutrymme | |
| 3 | Återställningspanel hygienutrymme | |
| 4 | Hållare för torkpapper hygienutrymme | |
| 5 | Hållare för tvål och handsprit hygienutrymme | |
| 6 | Handskhållare paket hygienutrymme | |
| 7 | Avställningsyta hygienutrymme | |
| 8 | Kran handfat hygienutrymme | |
| 9 | Handfat i hygienutrymme | |
| 10 | Handfat kant hygienutymme | |
| 11 | Handfat under hygienutrymme | |
| 12 | Hållare toalettpapper | |
| 13 | Handikapstöd toalett | |
| 14 | Spolknapp på och runt | |
| 15 | Toalettstol sittlock | |
| 16 | Toalett sittring | |
| 17 | Duschmunstycke | |
| 18 | Vattenblandare dusch | |
| 19 | Galler golvbrunn | |
| 20 | Dörrhandtag vårdrum | |
| 21 | Dörrkarm vårdrum | |
| 22 | Återställningspanel vårdrum | |
| 23 | Väggströmsbrytare vårdrum | |
| 24 | Väggyta över handfat hygienutrymme | |
| 25 | Väggyta under handukshållare hygienutrymme |
| Datum: | ||
| Avdelning/rum: | ||
| Provtagning utförd av: | ||
| Kolumn1 | Testpunkter slutstäd | Kolumn2 |
| 1 | Sänglampa SR | |
| 2 | Dävert SR | |
| 3 | Larmknapp SR | |
| 4 | Manöverdosa säng SR | |
| 5 | Sänggavlar SR | |
| 6 | Sänggrind SR | |
| 7 | Madrass SR | |
| 8 | Sängbord SR | |
| 9 | Vårdpanel SR | |
| 10 | Dörrhandtag hygienutrymme SR | |
| 11 | Återställningspanel hygienutrymme SR | |
| 12 | Hållare för torkpapper hygienutrymme SR | |
| 13 | Hållare för tvål och handsprit hygienutrymme SR | |
| 14 | Handskhållare paket hygienutrymme SR | |
| 15 | Avställningsyta hygienutrymme SR | |
| 16 | Kran handfat hygienutrymme SR | |
| 17 | Handfat i hygienutrymme SR | |
| 18 | Handfat kant hygienutymme SR | |
| 19 | Handfat under hygienutrymme SR | |
| 20 | Hållare toalettpapper SR | |
| 21 | Handikapstöd toalett SR | |
| 22 | Spolknapp på och runt SR | |
| 23 | Toalettstol sittlock SR | |
| 24 | Toalett sittring SR | |
| 25 | Duschmunstycke SR | |
| 26 | Vattenblandare dusch SR | |
| 27 | Dörrhandtag vårdrum SR | |
| 28 | Återställningspanel vårdrum SR | |
| 29 | Väggströmsbrytare vårdrum SR | |
| 30 | Bänkyta SR | |
| 31 | Handfat i vårdrum SR | |
| 32 | Kran handfat vårdrum SR | |
| 33 | Hållare för torkpapper vårdrum SR | |
| 34 | Hållare för tvål och handsprit vårdrum SR | |
| 35 | Handskhållarepaket vårdrum SR | |
| 36 |