Beställningsformulär kiosk










Här beställs ny kiosk och annan hårdvara för självincheckning.
Här kan du läsa mer om kostnader: Hårdvara och kostnader Axel Health.pptx
Här kan du hitta mer information innan du beställer: Infoblad beställning av kiosk och annan hårdvara.

Beställning skickas till: 'patientflöde@vgregion.se

Beställd av












Övrigt/kommentar










Förvaltning























Beställd till mottagning/sjukhus




























Namn kontaktperson för leverans och installation




























E-postadress kontaktperson




























Telefonnummer kontaktperson




























Leveransadress










































Våningsplan




























Typ av kiosk









Kryssa för vad som skall beställas










Golv









Nättuttag 1
(kan anges senare)







Nättuttag 2
(kan anges senare)







Eluttag finns?
(ja/skall beställas)







Merchant ID
Fylls i av KSD


















Väggkiosk









Nättuttag 1
(kan anges senare)







Nättuttag 2
(kan anges senare)







Eluttag finns?
(ja/skall beställas)







Merchant ID
Fylls i av KSD