 |
|
|
|
|
|
| MÅNADSSAMMANSTÄLLNING |
|
| vårdval rehab |
|
| Vård av personer från andra länder (turister) |
|
|
|
|
|
|
| Skicka inga underlag på asyl eller självbetalande! |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| besöksmånad | år |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| enhetens namn |
| enhetens kod |
|
|
|
|
|
| (som i vårdvalssystemet) |
|
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Fysioterapeut |
| st |
| Mottagna/fakturerade patientavgifter |
| kr |
|
|
|
|
| Arbetsterapeut |
| st |
| Mottagna/fakturerade patientavgifter |
| kr |
 |
|
|
|
|
| Kontaktperson på vårdenheten: |
|
|
|
|
|
| Epost: |
|
| Telefon: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Vid frågor kontakta: ekonomi.vardval@vgregion.se |
|
|
|
|
|
|
|
| FYLLS I AV EKONOMI - VÅRDVAL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Sjukgymn/fysio |
| kr |
|
|
|
| Arbetsterapeut |
| kr |
|
|
|
| -Patientavgifter |
| kr |
|
|
|
| -Adm avgift |
| kr |
|
|
|
| Summa att utbetala |
| kr |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ansvar | Konto | Motp | Avtalskod | Aktivitet | Produkt | Summa |
|
|
| 0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Datum | Sign |