| Nybesök | MallID 10669 | |||
| Används av logoped på barnlogopedmottagning | ||||
| Term | Svarsalternativ | Definition/beskrivning | Källa | |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen | Kontrollerad 2026-07-07 | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
| ANAMNES | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1 | ||
| Remiss | Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patient | Socialstyrelsens termbank | ||
| Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Socialt | Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Skolsituation | Barnets/ungdomens situation i skolan | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| (d) AKTIVITETER OCH DELAKTIGHET | Aktivitet är en persons genomförande av en uppgift eller handling. Aktivitetsbegränsning är svårigheter som en person kan ha vid genomförande av aktiviteter. Delaktighet är engagemang i en livssituation. Delaktighetsinskränkning är problem som en person kan uppleva i engagemanget i livssituationer. Under uppväxten kan begränsningar och inskränkningar också ta sig uttryck i form av försenad eller långsam utveckling av aktiviteter och delaktighet. | Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. ICF-CY | ||
| (e) OMGIVNINGSFAKTORER | Omgivningsfaktorer utgörs av den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar | Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. ICF-CY | ||
| Flerspråkighet | En person som behärskar flera språk Information om vilka språk en patient talar eller som talas i patientens omgivning. Flerspråkighet anges när patienten inte har svenska som modersmål. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Ärftlighet - Patientbakgrund | Beskrivning: Genetiska eller andra hälsoproblem hos anhöriga som kan ha samband med patientens hälsoproblem. | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | ||
| Graviditet, förlossning och nyföddhetsperiod | Föräldrars beskrivning av eventuella problem under graviditet eller förlossning. Inkluderar beskrivning av barnets första tid. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Tidig utveckling | Beskrivning av den första tiden som spädbarn, amning, blickkontakt, skrik, sömn. Avser de tre-fyra första månaderna i barnets liv | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Hörsel | En persons förmåga att uppfatta ljud Information om en patients hörsel | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Syn | En individs förmåga att uppfatta ljus och synintryck Information om patienten har någon typ av synfel eller synnedsättning. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Motorisk utveckling | Beskrivning av barnets motoriska utveckling (grov-, fin- och oralmotorisk utveckling). | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Ät- och sväljfunktion | Patients förmåga att äta och svälja säkert och tillräckligt. En bedömning av patientens förmåga att äta och svälja säkert omfattar * om maten stannar upp i munhålan före sväljningstriggning * hosta före sväljningstriggning * hosta vid sväljning * hosta/harkling/gurglig röst efter sväljning, * personliga faktorer * omgivningsfaktorer. En bedömning av patientens förmåga att äta och svälja tillräckligt omfattar mängden mat, om mat/dryck rinner ut i mungipa, om läpp-till-lyft tar mer än 5 sek. Undersökning av ät- och drickförmåga. Information om patientens förmåga att tugga, svälja, suga och dricka. Ange även information om läppslutning, aspiration och kväljning. Inkluderar även uppgifter om hur andningen kan påverka sväljfunktionen. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götaslandsregionen | ||
| Matvanor | Beskrivning: Vad man vanligtvis brukar äta, hur ofta och hur mycket. Tolkning av svaren på kostfrågorna bör värderas i termer av möjliga förbättringar. Att exempelvis äta frukt sällan behöver inte innebära att man är i risk för ohälsa relaterat till matvanor. Kostintaget bygger på en komplexitet som gör att enskilda kostfaktorer inte kan värderas separat. En enkel riskvärdering bör därför bygga på sammantagen riskvärdering av samtliga frågor. | Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen | ||
| (d550) Äta» | * d550.0 Ingen svårighet (0-4%) * d550.1 Lätt svårighet (5-24%) * d550.2 Måttlig svårighet (25-49%) * d550.3 Stor svårighet (50-95%) * d550.4 Total svårighet (96-100%) * d550.8 ej specificerat * d550.9 ej tillämpbart | (d550) Att äta Att visa på behov av mat, att genomföra samordnade uppgifter och handlingar för att äta mat som serveras, att föra maten till munnen och konsumera den på ett kulturellt acceptabelt sätt, skära eller bryta maten i bitar, öppna flaskor och burkar, använda matbestick, äta sina måltider till fest och vardags Utesluter: att dricka (d560) | Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. ICF-CY | |
| Perception | Barnets reaktioner för bland annat beröring, smaker/konsistens på mat och lukt. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Allmän utveckling | Beskrivning av social förmåga, lekförmåga, förmåga till koncentration, uthållighet och uppmärksamhet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| (d3) Kommunikation» | (d3) Kapitel 3 Kommunikation Detta kapitel handlar om allmänna och specifika drag i kommunikation genom språk, tecken och symboler och som innefattar att ta emot och att förmedla budskap, att genomföra samtal och att använda olika kommunikationsmetoder och kommunikationshjälpmedel Utesluter: att läsa (d166); att skriva (d170) | Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. ICF-CY | ||
| Tal- och språkutveckling | Beskrivning av barnets språkliga och kommunikativa utveckling. Här anges jollerutveckling, orddebut, syntaktisk debut, förmåga att förstå språk. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Läs- och skrivutveckling | Beskrivning av läs- och skrivutveckling | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Stamning | Beskrivning av observerade primära och sekundära stamningsbeteenden | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Föräldraskattning | Resultat utifrån föräldrars skattning på Brown ADD Scales | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Uppmärksamhet och koncentration | Pedagogens bild av barnets förmåga till koncentration och uppmärksamhet | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| STATUS | Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Bedömningsmetod | Typ av metod som används vid bedömning Här anges vilken metod som används vid utredning ex. tester, skattningar, intervjuer. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Medverkan | Patients förmåga till delaktighet i en aktivitet. Beskrivning: Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | ||
| Pragmatik | Beskrivning: Information om hur patienten använder språket. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Språkförståelse | Beskrivning: Här anges en persons förmåga att motta och förstå språk med eller utan stöd av alternativ och/eller kompletterande kommunikation som t.ex. teckenstöd. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Expressivt språk | Beskrivning av barnets expressiva förmåga vid besök; här anges vokalisationer, ljudhärmande ord, riktiga ord, meningar som barnet uttrycker. Sökordet används då barnet/talmaterialet är så pass litet att det ej finns anledning att dela upp beskrivningen i lexikon, grammatik, fonologi. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Lexikon | Beskrivning av lexikal förmåga vid besöket. Här anges även om det finns misstanke om lexikala luckor eller ordfinnandesvårighet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Grammatik | Beskrivning: Information om en individs förmåga att skapa meningslängd och meningsbyggnad. Inkluderar även förmågan att klara eller uttrycka grammatisk komplexitet och korrekthet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Fonologi | Beskrivning: Information om hur talets språkljud organiseras inklusive fonologiska förenklingsprocesser. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Språklig medvetenhet | Beskrivning: Medvetenhet om språkets form skild från dess innehåll. Information om en individs förmåga till språklig medvetenhet på fonologisk, morfologisk, syntaktisk och semantisk nivå. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Auditivt minne | Förmåga att uppfatta, minnas och återge auditivt mottagna icke-betydelsebärande/betydelsebärande sekvenser. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Artikulation | Funktioner för att producera talljud Information om förmågan att producera talljud, ord och meningar. Här beskrivs funktioner för uttal, avvikande artikulering eller oförmåga att artikulera. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Oralmotorik | Avser munnens motorik som innefattar rörelser i läppar, tunga, kinder. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Munhåla och svalg | Beskrivning: Information om undersökning av munhåla och svalg. Här anges undersökningsresultat såsom missbildning och inflammation. Ange även undersökningsmetod samt lokalisation, t.ex. gom, tonsiller, läppar. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Röst | Undersökning av funktionen att producera olika ljud genom passage av luft genom luftstrupen. Information om en patients röstfunktion. Här anges röstproduktion, röstkvalitet, fonation, tonhöjd, styrka, andningssätt och funktionsnedsättningar som dysfoni, afoni, heshet. Kan användas som ett direkt sökord eller samlande rubrik. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Nasalitet | Information om hur en individ talar där talet uppfattas nasalt. Nasalering omfattar öppen, sluten och blandad nasalering. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Taltempo och flyt | Information om flytet i talet, rytm, hastighet och melodi i talet och funktionsnedsättningar såsom skenande tal och andra brister i talet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Prosodi | Information om talprosodi, intonation, talmelodi och funktionsnedsättningar såsom monotont tal. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Förståelighet | Beskrivning av graden av förståelighet av det som talas. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Åtgärd | Handling som är inriktad på (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | ||
| Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank. | ||
| Registrering av KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Samtycke | Frivillig, särskild och otvetydig viljeyttring genom vilken en person som tillfrågats om något, efter att ha fått information, godtar det frågan gäller Källa: Landstingens gemensamma biobanksdokumentation, ordlista Senast beslutad 2009 Kommentar och användningsområde: Inom hälso- och sjukvård krävs samtycke för bl.a. tillgång till vårdinformation och för behandling av personuppgifter. För tillgång till vårdinformation krävs samtycke vid informationstillgång för informationsmottagare som omfattas av yttre sekretess. Samtycket kan vara skriftligt, muntligt eller presumerat (underförstått). Patienten kan när som helst återkalla sitt samtycke. Ett samtycke - ges av en person/patient eller av legal ställföreträdare (t.ex. vårdnadshavare för ett barn) gäller tillgång till specificerad vårdinformation -gäller för en eller flera informationsmottagare | Socialstyrelsens termbank | ||
| Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Bedömningsbesök | MallID 10678 | |||
| Används av logoped på barnlogopedmottagning | ||||
| Term | Svarsalternativ | Definition/beskrivning | Källa | |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen | Kontrollerad 2026-07-07 | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
| Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| STATUS | Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Bedömningsmetod | Typ av metod som används vid bedömning Här anges vilken metod som används vid utredning ex. tester, skattningar, intervjuer. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Medverkan | Patients förmåga till delaktighet i en aktivitet. Beskrivning: Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | ||
| Pragmatik | Beskrivning: Information om hur patienten använder språket. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Språkförmåga | Undersökning av språkförmåga. Information om en patients språkliga funktioner såsom språkförståelse, uttrycksförmåga, läs- och skrivförmåga. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| (d3) Kommunikation» | (d3) Kapitel 3 Kommunikation Detta kapitel handlar om allmänna och specifika drag i kommunikation genom språk, tecken och symboler och som innefattar att ta emot och att förmedla budskap, att genomföra samtal och att använda olika kommunikationsmetoder och kommunikationshjälpmedel Utesluter: att läsa (d166); att skriva (d170) | Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. ICF-CY | ||
| Språkförståelse | Beskrivning: Här anges en persons förmåga att motta och förstå språk med eller utan stöd av alternativ och/eller kompletterande kommunikation som t.ex. teckenstöd. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Expressivt språk | Beskrivning av barnets expressiva förmåga vid besök; här anges vokalisationer, ljudhärmande ord, riktiga ord, meningar som barnet uttrycker. Sökordet används då barnet/talmaterialet är så pass litet att det ej finns anledning att dela upp beskrivningen i lexikon, grammatik, fonologi. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Lexikon | Beskrivning av lexikal förmåga vid besöket. Här anges även om det finns misstanke om lexikala luckor eller ordfinnandesvårighet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Grammatik | Beskrivning: Information om en individs förmåga att skapa meningslängd och meningsbyggnad. Inkluderar även förmågan att klara eller uttrycka grammatisk komplexitet och korrekthet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Fonologi | Beskrivning: Information om hur talets språkljud organiseras inklusive fonologiska förenklingsprocesser. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Språklig medvetenhet | Beskrivning: Medvetenhet om språkets form skild från dess innehåll. Information om en individs förmåga till språklig medvetenhet på fonologisk, morfologisk, syntaktisk och semantisk nivå. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Läsförmåga | Beskrivning: Förmåga att läsa och förstå skriven text. Innefattar även läshastighet vid tyst läsning samt läsflyt och frasering vid högläsning. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Skrivförmåga | Beskrivning: Information om en individs förmåga att producera skrift med eller utan hjälpmedel. Inkluderar även beskrivning av handstil och tangentbordsanvändning. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Auditivt minne | Förmåga att uppfatta, minnas och återge auditivt mottagna icke-betydelsebärande/betydelsebärande sekvenser. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Artikulation | Funktioner för att producera talljud Information om förmågan att producera talljud, ord och meningar. Här beskrivs funktioner för uttal, avvikande artikulering eller oförmåga att artikulera. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Förståelighet | Beskrivning av graden av förståelighet av det som talas. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Oralmotorik | Avser munnens motorik som innefattar rörelser i läppar, tunga, kinder. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Röst | Undersökning av funktionen att producera olika ljud genom passage av luft genom luftstrupen. Information om en patients röstfunktion. Här anges röstproduktion, röstkvalitet, fonation, tonhöjd, styrka, andningssätt och funktionsnedsättningar som dysfoni, afoni, heshet. Kan användas som ett direkt sökord eller samlande rubrik. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Nasalitet | Information om hur en individ talar där talet uppfattas nasalt. Nasalering omfattar öppen, sluten och blandad nasalering. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Taltempo och flyt | Information om flytet i talet, rytm, hastighet och melodi i talet och funktionsnedsättningar såsom skenande tal och andra brister i talet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Prosodi | Information om talprosodi, intonation, talmelodi och funktionsnedsättningar såsom monotont tal. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Åtgärd | Handling som är inriktad på (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | ||
| Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank. | ||
| Registrering av KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Samtycke | Frivillig, särskild och otvetydig viljeyttring genom vilken en person som tillfrågats om något, efter att ha fått information, godtar det frågan gäller Källa: Landstingens gemensamma biobanksdokumentation, ordlista Senast beslutad 2009 Kommentar och användningsområde: Inom hälso- och sjukvård krävs samtycke för bl.a. tillgång till vårdinformation och för behandling av personuppgifter. För tillgång till vårdinformation krävs samtycke vid informationstillgång för informationsmottagare som omfattas av yttre sekretess. Samtycket kan vara skriftligt, muntligt eller presumerat (underförstått). Patienten kan när som helst återkalla sitt samtycke. Ett samtycke - ges av en person/patient eller av legal ställföreträdare (t.ex. vårdnadshavare för ett barn) gäller tillgång till specificerad vårdinformation -gäller för en eller flera informationsmottagare | Socialstyrelsens termbank | ||
| Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Behandlingsbesök | MallID 10243 | |||
| Används av logoped på barnlogopedmottagning och BUM | ||||
| Term | Svarsalternativ | Definition/beskrivning | Källa | |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen | Kontrollerad 2026-07-07 | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
| Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Material | Här anges om och vilken typ av informationsmaterial som patienten har fått. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Behandling | Information om behandling i syfte att förebygga, bota, lindra eller kompensera för ett eller flera hälsoproblem. Här anges typ av behandling, syfte, samt hur behandlingen utförs. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Åtgärd | Handling som är inriktad på (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | ||
| Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank. | ||
| Registrering av KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Samtycke | Frivillig, särskild och otvetydig viljeyttring genom vilken en person som tillfrågats om något, efter att ha fått information, godtar det frågan gäller Källa: Landstingens gemensamma biobanksdokumentation, ordlista Senast beslutad 2009 Kommentar och användningsområde: Inom hälso- och sjukvård krävs samtycke för bl.a. tillgång till vårdinformation och för behandling av personuppgifter. För tillgång till vårdinformation krävs samtycke vid informationstillgång för informationsmottagare som omfattas av yttre sekretess. Samtycket kan vara skriftligt, muntligt eller presumerat (underförstått). Patienten kan när som helst återkalla sitt samtycke. Ett samtycke - ges av en person/patient eller av legal ställföreträdare (t.ex. vårdnadshavare för ett barn) gäller tillgång till specificerad vårdinformation -gäller för en eller flera informationsmottagare | Socialstyrelsens termbank | ||
| Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Föräldrasamtal | MallID 10319 | |||
| Används av logoped på barnlogopedmottagning och BUM | ||||
| Term | Svarsalternativ | Definition/beskrivning | Källa | |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen | Kontrollerad 2026-07-07 | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
| Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Åtgärd | Handling som är inriktad på (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | ||
| Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank. | ||
| Registrering av KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Samtycke | Frivillig, särskild och otvetydig viljeyttring genom vilken en person som tillfrågats om något, efter att ha fått information, godtar det frågan gäller Källa: Landstingens gemensamma biobanksdokumentation, ordlista Senast beslutad 2009 Kommentar och användningsområde: Inom hälso- och sjukvård krävs samtycke för bl.a. tillgång till vårdinformation och för behandling av personuppgifter. För tillgång till vårdinformation krävs samtycke vid informationstillgång för informationsmottagare som omfattas av yttre sekretess. Samtycket kan vara skriftligt, muntligt eller presumerat (underförstått). Patienten kan när som helst återkalla sitt samtycke. Ett samtycke - ges av en person/patient eller av legal ställföreträdare (t.ex. vårdnadshavare för ett barn) gäller tillgång till specificerad vårdinformation -gäller för en eller flera informationsmottagare | mSocialstyrelsens termbank |
| Möte om patient | MallID 10320 | |||
| Används av logoped på barnlogopedmottagning och BUM | ||||
| Term | Svarsalternativ | Definition/beskrivning | Källa | |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen | Kontrollerad 2026-07-07 | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
| Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Åtgärd | Handling som är inriktad på (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | ||
| Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank. | ||
| Registrering av KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Samtycke | Frivillig, särskild och otvetydig viljeyttring genom vilken en person som tillfrågats om något, efter att ha fått information, godtar det frågan gäller Källa: Landstingens gemensamma biobanksdokumentation, ordlista Senast beslutad 2009 Kommentar och användningsområde: Inom hälso- och sjukvård krävs samtycke för bl.a. tillgång till vårdinformation och för behandling av personuppgifter. För tillgång till vårdinformation krävs samtycke vid informationstillgång för informationsmottagare som omfattas av yttre sekretess. Samtycket kan vara skriftligt, muntligt eller presumerat (underförstått). Patienten kan när som helst återkalla sitt samtycke. Ett samtycke - ges av en person/patient eller av legal ställföreträdare (t.ex. vårdnadshavare för ett barn) gäller tillgång till specificerad vårdinformation -gäller för en eller flera informationsmottagare | Socialstyrelsens termbank |
| Möte om patient | MallID 10679 | |||
| Används av logoped på barnlogopedmottagning | ||||
| Term | Svarsalternativ | Definition/beskrivning | Källa | |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen | Kontrollerad 2026-07-07 | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
| Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | ||
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank. | ||
| Registrering av KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Samtycke | Frivillig, särskild och otvetydig viljeyttring genom vilken en person som tillfrågats om något, efter att ha fått information, godtar det frågan gäller Källa: Landstingens gemensamma biobanksdokumentation, ordlista Senast beslutad 2009 Kommentar och användningsområde: Inom hälso- och sjukvård krävs samtycke för bl.a. tillgång till vårdinformation och för behandling av personuppgifter. För tillgång till vårdinformation krävs samtycke vid informationstillgång för informationsmottagare som omfattas av yttre sekretess. Samtycket kan vara skriftligt, muntligt eller presumerat (underförstått). Patienten kan när som helst återkalla sitt samtycke. Ett samtycke - ges av en person/patient eller av legal ställföreträdare (t.ex. vårdnadshavare för ett barn) gäller tillgång till specificerad vårdinformation -gäller för en eller flera informationsmottagare | Socialstyrelsens termbank | ||
| Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Notat om patient | MallID 10671 | |||
| Används av annan kategori och logoped på barnlogopedmottagning | ||||
| Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa | |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | Kontrollerad 2026-07-07 | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
| Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | ||
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank. | ||
| Registrering av KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Samtycke | Frivillig, särskild och otvetydig viljeyttring genom vilken en person som tillfrågats om något, efter att ha fått information, godtar det frågan gäller Källa: Landstingens gemensamma biobanksdokumentation, ordlista Senast beslutad 2009 Kommentar och användningsområde: Inom hälso- och sjukvård krävs samtycke för bl.a. tillgång till vårdinformation och för behandling av personuppgifter. För tillgång till vårdinformation krävs samtycke vid informationstillgång för informationsmottagare som omfattas av yttre sekretess. Samtycket kan vara skriftligt, muntligt eller presumerat (underförstått). Patienten kan när som helst återkalla sitt samtycke. Ett samtycke - ges av en person/patient eller av legal ställföreträdare (t.ex. vårdnadshavare för ett barn) gäller tillgång till specificerad vårdinformation -gäller för en eller flera informationsmottagare | Socialstyrelsens termbank | ||
| Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Telefon | MallID 10672 | |||
| Används av annan kategori och logoped på barnlogopedmottagning | ||||
| Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa | |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | Kontrollerad 2026-07-07 | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
| Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | ||
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank. | ||
| Registrering av KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Samtycke | Frivillig, särskild och otvetydig viljeyttring genom vilken en person som tillfrågats om något, efter att ha fått information, godtar det frågan gäller Källa: Landstingens gemensamma biobanksdokumentation, ordlista Senast beslutad 2009 Kommentar och användningsområde: Inom hälso- och sjukvård krävs samtycke för bl.a. tillgång till vårdinformation och för behandling av personuppgifter. För tillgång till vårdinformation krävs samtycke vid informationstillgång för informationsmottagare som omfattas av yttre sekretess. Samtycket kan vara skriftligt, muntligt eller presumerat (underförstått). Patienten kan när som helst återkalla sitt samtycke. Ett samtycke - ges av en person/patient eller av legal ställföreträdare (t.ex. vårdnadshavare för ett barn) gäller tillgång till specificerad vårdinformation -gäller för en eller flera informationsmottagare | Socialstyrelsens termbank | ||
| Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Besök | MallID 10158 | |||
| Används av logoped på rehab | ||||
| Term | Valbara alternativ eller fritext | Definition | Källa | |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | Kontrollerad 2026-04-29 | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
| Specialmottagning | * Inkontinens-mottagning * Infektions-mottagning * Ssk-besök vid läkarbesök * Hypertonimottagning * Psykisk hälsa * Parallellträning * TeamRehab * Seniorhälsan | Särskild organiserad mottagning | Registrering för primärvårdens produktionsuppföljning avseende patientrelaterad verksamhet. 2002-07-01 | |
| VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad) | Beskrivning: Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Närvarande | ||||
| IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad) | Beskrivning: Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd. | Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur Slutrapport 2009-12-08 | ||
| Egenuppfattat hälsoproblem | Hälsoproblem så som den enskilde själv uppfattar det. Beskrivning: Hälsoproblem så som den enskilde (patient eller dess företrädare) uppfattar det. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Sysselsättning - Patientbakgrund | * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid | Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättni | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | |
| Aktuellt hälsotillstånd | Definition Hälsotillstånd: Tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle. Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av aktuella problem. | Definition: Socialstyrelsens termbank Beskrivning: Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| CFS | 1 Mycket vital 2 Vital 3 Klarar sig bra 4 Lever med mycket lindrig skörhet 5 Lever med lindrig skörhet 6 Lever med måttlig skörhet 7 Lever med allvarlig skörhet 8 Lever med mycket allvarlig skörhet 9 Terminalt sjuk | Uppgift om resultat vid användning av bedömningsinstrumentet CFS (Clinical Frailty Scale) | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Tänder | Fynd vid undersökning av munhåla och tänder. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Ät och svälgfunktion | Patients förmåga att äta och svälja säkert och tillräckligt En bedömning av patientens förmåga att äta och svälja säkert omfattar * om maten stannar upp i munhålan före sväljningstriggning * hosta före sväljningstriggning * hosta vid sväljning * hosta/harkling/gurglig röst efter sväljning, * personliga faktorer * omgivningsfaktorer. En bedömning av patientens förmåga att äta och svälja tillräckligt omfattar mängden mat, om mat/dryck rinner ut i mungipa, om läpp-till-lyft tar mer än 5 sek. Undersökning av ät- och drickförmåga Information om patientens förmåga att tugga, svälja, suga och dricka. Ange även information om läppslutning, aspiration och kväljning. Inkluderar även uppgifter om hur andningen kan påverka sväljfunktionen. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götaslandsregionen | ||
| STATUS (skrivskyddad) | Beskrivning: Undersökning av en patients akutella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Använda utredningsinstrument | Rubrik för sortering av utredningsinstrument i journalmall | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| PAPAP | Pia APts Afasi Prövning. Neurolingvistisk bedömning av afasisyndrom. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| A-NING | Neurolingvistisk undersökning av afasi. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | ||
| GNU | (Grundläggande Neuropsykologisk Undersökning) Är en kvantitativ och kvalitativ neuropsykologisk screeningundersökning, avsedd att användas på patrienter med stroke och andra hjärnskador. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| BNT | Boston Naming Test. Prövar det aktiva ordförrådet genom konfrontationsbenämning. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | ||
| BESS | Bedömning av Subtila Språkstörningar. Innehåller flera deltest, bland andra FAS, BNT, förmåga att dra slutsatser, repetition av långa meningar m fl. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | ||
| Dysartritest | Hartelius/Svensson. Testar förekomst och grad av neurologiska talstörningar (dysartrier). | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | ||
| Spontantal | Innefattar initiativ och respons i samtal och dess kvalitet. Om yttranden stämmer väl i kontexten. Samt om yttrandena är ex korthuggna, ymniga eller normala. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Inspelning | Inspelning av ljud, bild och film | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Tal | Undersökning av funktioner för språkbehärskning och rytm i tal. Information om en patients talfunktion. Här anges ex. talmönster, artikulation, förståelighet, rytm, hastighet och melodi, prosodi och intonation samt funktionsnedsättningar som ex. stamning. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Andningssätt | Undersökning av hur patienten andas. Här beskrivs patientens andningsmönster såsom rytm, typ av Andning ex. bröstandning med ytliga snabba andetag, flämtning, underandning. Beskrivning av användningen av andningssystemet vid frambringande av ljud. Här beskrivs patientens andningssätt vid frambringande av ljud | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Fonationssätt | Beskrivning av sättet att frambringa ljud eller oförmåga eller avvikande förmåga att frambringa ljud. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Artikulation | Funktioner för att producera talljud Information om förmågan att producera talljud, ord och meningar. Här beskrivs funktioner för uttal, avvikande artikulering eller oförmåga att artikulera. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Prosodi | Information om talprosodi, intonation, talmelodi och funktionsnedsättningar såsom monotomt tal. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Förståelighet | Beskrivning av graden av förståelighet av det som talas. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Taltempo och flyt | Information om flytet i talet, rytm, hastighet och melodi i talet och funktionsnedsättningar såsom skenande tal och andra brister i talet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Nasalitet | Information om hur en individ talar där talet uppfattas nasalt. Nasalering omfattar öppen, sluten och blandad nasalering. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Språkförmåga | Undersökning av språkförmåga. Information om en patients språkliga funktioner såsom språkförståelse, uttrycksförmåga, läs- och skrivförmåga. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Fonologi | Beskrivning: Information om hur talets språkljud organiseras inklusive fonologiska förenklingsprocesser. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Grammatik | Beskrivning: Information om en individs förmåga att skapa meningslängd och meningsbyggnad. Inkluderar även förmågan att klara eller uttrycka grammatisk komplexitet och korrekthet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Språkförståelse | Beskrivning: Här anges en persons förmåga att motta och förstå språk med eller utan stöd av alternativ och/eller kompletterande kommunikation som t.ex. teckenstöd. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Pragmatik | Beskrivning: Information om hur patienten använder språket. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Språklig medvetenhet | Beskrivning: Medvetenhet om språkets form skild från dess innehåll. Information om en individs förmåga till språklig medvetenhet på fonologisk, morfologisk, syntaktisk och semantisk nivå. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Auditiv förmåga | Information om en individs förmåga att urskilja ljud, toner, tonhöjder och andra akustiska stimuli. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Automatiskt tal | Förmågan att verbalt producera automatiska fraser. Dvs. där man vet i förväg att det ena ordet, det ena yttrandet följer på det andra. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Repetitionsförmåga | Här beskrivs patientens förmåga att repetera, upprepa ord eller meningar. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Läsförmåga | Beskrivning: Förmåga att läsa och förstå skriven text. Innefattar även läshastighet vid tyst läsning samt läsflyt och frasering vid högläsning. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Skrivförmåga | Beskrivning: Information om en individs förmåga att producera skrift med eller utan hjälpmedel. Inkluderar även beskrivning av handstil och tangentbordsanvändning. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Räkneförmåga | Bedömning av aritmetik. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Röst | Undersökning av funktionen att producera olika ljud genom passage av luft genom luftstrupen. Information om en patients röstfunktion. Här anges röstproduktion, röstkvalitet, fonation, tonhöjd, styrka, andningssätt och funktionsnedsättningar som dysfoni, afoni, heshet. Kan användas som ett direkt sökord eller samlande rubrik. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Röstläge | Undersökning av röstläge vid tal. Här anges resultatet ex. högt, lågt, normalt | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Intensitet | Är den akustiska motsvarigheten på röststyrka. Ökad intensitet medför en ökad upplevd röststyrka. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Oral bedömning | Sammanfattande term för bedömning av läppmotorik, tungmotorik, käkmotorik och motoriken i mjuka gommen. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Sväljning | Undersökning av sväljförmågan. Här anges resultatet av sväljningsakten | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Lukt och smak | Undersökning av lukt och smakförmåga. Här anges resultatet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Visuell förmåga | Information om en individs förmåga att urskilja form, storlek, färg och andra synliga intryck. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Planerade utredande åtgärder | Beskrivning: Planerade åtgärder i utredande syfte. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Behandlingsperiod | Beskrivning: Antal behandlingstillfällen, ange datum, fr o m - t o m. | Primärvården, Habilitering och hälsa Västra Götalandsregionen | ||
| Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Diagnos enligt ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | ||
| ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad) | Beskrivning: Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem. | Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur | ||
| Planerade behandlande åtgärder | Beskrivning: Planerade åtgärder i behandlande syfte. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Åtgärd | Handling som är inriktad på (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | ||
| Måluppfyllelse | * I hög grad * Mer än hälften * Mindre än hälften * Inte alls | Beskrivning: Patientens/närståendes/ företrädares upplevelse av måluppfyllelse. Eventuell förklaring till orsak att mål inte är uppfyllda. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Resultat från utredande åtgärder | Beskrivning: Resultat från utredande åtgärder. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Resultat från behandlande åtgärder | Resultat från behandlande åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Överrapportering | Till annan behandlande aktör vid behov. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Nybesök | MallID 10159 | |||
| Används av logoped på rehab | ||||
| Term | Valbara alternativ eller fritext | Definition | Källa | |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | Kontrollerad 2026-04-29 | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
| Specialmottagning | * Inkontinens-mottagning * Infektions-mottagning * Ssk-besök vid läkarbesök * Hypertonimottagning * Psykisk hälsa * Parallellträning * TeamRehab * Seniorhälsan | Särskild organiserad mottagning | Registrering för primärvårdens produktionsuppföljning avseende patientrelaterad verksamhet. 2002-07-01 | |
| VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad) | Beskrivning: Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Närvarande | Som finns på plats. Beskrivning: Alla som är närvarande under besöket, exempelvis yrkesprofessioner, föräldrar, anhöriga, handläggare. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad) | Beskrivning: Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd. | Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur Slutrapport 2009-12-08 | ||
| Egenuppfattat hälsoproblem | Hälsoproblem så som den enskilde själv uppfattar det. Beskrivning: Hälsoproblem så som den enskilde (patient eller dess företrädare) uppfattar det. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Sysselsättning - Patientbakgrund | * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid | Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | |
| Aktuellt hälsotillstånd | Definition Hälsotillstånd: Tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle. Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av aktuella problem. | Definition: Socialstyrelsens termbank Beskrivning: Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| CFS | 1 Mycket vital 2 Vital 3 Klarar sig bra 4 Lever med mycket lindrig skörhet 5 Lever med lindrig skörhet 6 Lever med måttlig skörhet 7 Lever med allvarlig skörhet 8 Lever med mycket allvarlig skörhet 9 Terminalt sjuk | Uppgift om resultat vid användning av bedömningsinstrumentet CFS (Clinical Frailty Scale) | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Tänder | Fynd vid undersökning av munhåla och tänder. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Ät- och svälgfunktion | Patients förmåga att äta och svälja säkert och tillräckligt En bedömning av patientens förmåga att äta och svälja säkert omfattar * om maten stannar upp i munhålan före sväljningstriggning * hosta före sväljningstriggning * hosta vid sväljning * hosta/harkling/gurglig röst efter sväljning, * personliga faktorer * omgivningsfaktorer. En bedömning av patientens förmåga att äta och svälja tillräckligt omfattar mängden mat, om mat/dryck rinner ut i mungipa, om läpp-till-lyft tar mer än 5 sek. Undersökning av ät- och drickförmåga Information om patientens förmåga att tugga, svälja, suga och dricka. Ange även information om läppslutning, aspiration och kväljning. Inkluderar även uppgifter om hur andningen kan påverka sväljfunktionen. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götaslandsregionen | ||
| STATUS (skrivskyddad) | Beskrivning: Undersökning av en patients akutella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Använda utredningsinstrument | Rubrik för sortering av utredningsinstrument i journalmall | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| PAPAP | Pia APts Afasi Prövning. Neurolingvistisk bedömning av afasisyndrom. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| A-NING | Neurolingvistisk undersökning av afasi. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | ||
| GNU | (Grundläggande Neuropsykologisk Undersökning) Är en kvantitativ och kvalitativ neuropsykologisk screeningundersökning, avsedd att användas på patrienter med stroke och andra hjärnskador. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| BNT | Boston Naming Test. Prövar det aktiva ordförrådet genom konfrontationsbenämning. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | ||
| BESS | Bedömning av Subtila Språkstörningar. Innehåller flera deltest, bland andra FAS, BNT, förmåga att dra slutsatser, repetition av långa meningar m fl. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | ||
| Dysartritest | Hartelius/Svensson. Testar förekomst och grad av neurologiska talstörningar (dysartrier). | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | ||
| Spontantal | Innefattar initiativ och respons i samtal och dess kvalitet. Om yttranden stämmer väl i kontexten. Samt om yttrandena är ex korthuggna, ymniga eller normala. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Inspelning | Inspelning av ljud, bild och film | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Tal | Undersökning av funktioner för språkbehärskning och rytm i tal. Information om en patients talfunktion. Här anges ex. talmönster, artikulation, förståelighet, rytm, hastighet och melodi, prosodi och intonation samt funktionsnedsättningar som ex. stamning. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Andningssätt | Undersökning av hur patienten andas. Här beskrivs patientens andningsmönster såsom rytm, typ av Andning ex. bröstandning med ytliga snabba andetag, flämtning, underandning. Beskrivning av användningen av andningssystemet vid frambringande av ljud. Här beskrivs patientens andningssätt vid frambringande av ljud | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Fonationssätt | Beskrivning av sättet att frambringa ljud eller oförmåga eller avvikande förmåga att frambringa ljud. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Artikulation | Funktioner för att producera talljud Information om förmågan att producera talljud, ord och meningar. Här beskrivs funktioner för uttal, avvikande artikulering eller oförmåga att artikulera. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Prosodi | Information om talprosodi, intonation, talmelodi och funktionsnedsättningar såsom monotomt tal. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Förståelighet | Beskrivning av graden av förståelighet av det som talas. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Taltempo och flyt | Information om flytet i talet, rytm, hastighet och melodi i talet och funktionsnedsättningar såsom skenande tal och andra brister i talet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Nasalitet | Information om hur en individ talar där talet uppfattas nasalt. Nasalering omfattar öppen, sluten och blandad nasalering. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Språkförmåga | Undersökning av språkförmåga. Information om en patients språkliga funktioner såsom språkförståelse, uttrycksförmåga, läs- och skrivförmåga. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Fonologi | Beskrivning: Information om hur talets språkljud organiseras inklusive fonologiska förenklingsprocesser. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Grammatik | Beskrivning: Information om en individs förmåga att skapa meningslängd och meningsbyggnad. Inkluderar även förmågan att klara eller uttrycka grammatisk komplexitet och korrekthet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Språkförståelse | Beskrivning: Här anges en persons förmåga att motta och förstå språk med eller utan stöd av alternativ och/eller kompletterande kommunikation som t.ex. teckenstöd. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Pragmatik | Beskrivning: Information om hur patienten använder språket. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Språklig medvetenhet | Beskrivning: Medvetenhet om språkets form skild från dess innehåll. Information om en individs förmåga till språklig medvetenhet på fonologisk, morfologisk, syntaktisk och semantisk nivå. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Auditiv förmåga | Information om en individs förmåga att urskilja ljud, toner, tonhöjder och andra akustiska stimuli. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Automatiskt tal | Förmågan att verbalt producera automatiska fraser. Dvs. där man vet i förväg att det ena ordet, det ena yttrandet följer på det andra. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Repetitionsförmåga | Här beskrivs patientens förmåga att repetera, upprepa ord eller meningar. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Läsförmåga | Beskrivning: Förmåga att läsa och förstå skriven text. Innefattar även läshastighet vid tyst läsning samt läsflyt och frasering vid högläsning. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Skrivförmåga | Beskrivning: Information om en individs förmåga att producera skrift med eller utan hjälpmedel. Inkluderar även beskrivning av handstil och tangentbordsanvändning. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Räkneförmåga | Bedömning av aritmetik. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Röst | Undersökning av funktionen att producera olika ljud genom passage av luft genom luftstrupen. Information om en patients röstfunktion. Här anges röstproduktion, röstkvalitet, fonation, tonhöjd, styrka, andningssätt och funktionsnedsättningar som dysfoni, afoni, heshet. Kan användas som ett direkt sökord eller samlande rubrik. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Röstläge | Undersökning av röstläge vid tal. Här anges resultatet ex. högt, lågt, normalt | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Intensitet | Är den akustiska motsvarigheten på röststyrka. Ökad intensitet medför en ökad upplevd röststyrka. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Oral bedömning | Sammanfattande term för bedömning av läppmotorik, tungmotorik, käkmotorik och motoriken i mjuka gommen. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Sväljning | Undersökning av sväljförmågan. Här anges resultatet av sväljningsakten | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Lukt och smak | Undersökning av lukt och smakförmåga. Här anges resultatet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Visuell förmåga | Information om en individs förmåga att urskilja form, storlek, färg och andra synliga intryck. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Planerade utredande åtgärder | Beskrivning: Planerade åtgärder i utredande syfte. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Behandlingsperiod | Beskrivning: Antal behandlingstillfällen, ange datum, fr o m - t o m. | Primärvården, Habilitering och hälsa Västra Götalandsregionen | ||
| Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Diagnos enligt ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | ||
| ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad) | Beskrivning: Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem. | Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur | ||
| Planerade behandlande åtgärder | Beskrivning: Planerade åtgärder i behandlande syfte. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Åtgärd | Handling som är inriktad på (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | ||
| Måluppfyllelse | * I hög grad * Mer än hälften * Mindre än hälften * Inte alls | Beskrivning: Patientens/närståendes/ företrädares upplevelse av måluppfyllelse. Eventuell förklaring till orsak att mål inte är uppfyllda. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Resultat från utredande åtgärder | Beskrivning: Resultat från utredande åtgärder. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Resultat från behandlande åtgärder | Resultat från behandlande åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Överrapportering | Till annan behandlande aktör vid behov. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Kontrollbesök | MallID 10241 | |||
| Används av logoped på BUM | ||||
| Term | Svarsalternativ | Definition/beskrivning | Källa | |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa,Västra Götalandsregionen | Kontrollerad 2026-07-07 | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
| Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrining av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| STATUS | Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Bedömningsmetod | Typ av metod som används vid bedömning Här anges vilken metod som används vid utredning ex. tester, skattningar, intervjuer. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Medverkan | Patients förmåga till delaktighet i en aktivitet. Beskrivning: Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | ||
| Pragmatik | Beskrivning: Information om hur patienten använder språket. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Språkförståelse | Beskrivning: Här anges en persons förmåga att motta och förstå språk med eller utan stöd av alternativ och/eller kompletterande kommunikation som t.ex. teckenstöd. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Expressivt språk | Beskrivning av barnets expressiva förmåga vid besök; här anges vokalisationer, ljudhärmande ord, riktiga ord, meningar som barnet uttrycker. Sökordet används då barnet/talmaterialet är så pass litet att det ej finns anledning att dela upp beskrivningen i lexikon, grammatik, fonologi. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Lexikon | Beskrivning av lexikal förmåga vid besöket. Här anges även om det finns misstanke om lexikala luckor eller ordfinnandesvårighet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Grammatik | Beskrivning: Information om en individs förmåga att skapa meningslängd och meningsbyggnad. Inkluderar även förmågan att klara eller uttrycka grammatisk komplexitet och korrekthet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Fonologi | Beskrivning: Information om hur talets språkljud organiseras inklusive fonologiska förenklingsprocesser. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Språklig medvetenhet | Beskrivning: Medvetenhet om språkets form skild från dess innehåll. Information om en individs förmåga till språklig medvetenhet på fonologisk, morfologisk, syntaktisk och semantisk nivå. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Auditivt minne | Förmåga att uppfatta, minnas och återge auditivt mottagna icke-betydelsebärande/betydelsebärande sekvenser. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Artikulation | Funktioner för att producera talljud Information om förmågan att producera talljud, ord och meningar. Här beskrivs funktioner för uttal, avvikande artikulering eller oförmåga att artikulera. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Oralmotorik | Avser munnens motorik som innefattar rörelser i läppar, tunga, kinder. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Röst | Undersökning av funktionen att producera olika ljud genom passage av luft genom luftstrupen. Information om en patients röstfunktion. Här anges röstproduktion, röstkvalitet, fonation, tonhöjd, styrka, andningssätt och funktionsnedsättningar som dysfoni, afoni, heshet. Kan användas som ett direkt sökord eller samlande rubrik. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Taltempo och flyt | Information om flytet i talet, rytm, hastighet och melodi i talet och funktionsnedsättningar såsom skenande tal och andra brister i talet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Prosodi | Information om talprosodi, intonation, talmelodi och funktionsnedsättningar såsom monotont tal. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Åtgärd | Handling som är inriktad på (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | ||
| DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank. | ||
| Registrering av KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Behandling | MallID 10157 | |||
| Används av logoped på rehab | ||||
| Term | Valbara alternativ eller fritext | Definition | Källa | |
| ANTECKNING | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | Kontrollerad 2026-04-29 | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
| Specialmottagning | * Inkontinens-mottagning * Infektions-mottagning * Ssk-besök vid läkarbesök * Hypertonimottagning * Psykisk hälsa * Parallellträning * TeamRehab * Seniorhälsan | Särskild organiserad mottagning | Registrering för primärvårdens produktionsuppföljning avseende patientrelaterad verksamhet. 2002-07-01 | |
| VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad) | Beskrivning: Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Kontakttagare | * Patient * Företrädare * Professionell aktör | Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Närvarande | Som finns på plats. Beskrivning: Alla som är närvarande under besöket, exempelvis yrkesprofessioner, föräldrar, anhöriga, handläggare. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad) | Beskrivning: Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd. | Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur Slutrapport 2009-12-08 | ||
| Egenuppfattat hälsoproblem | Hälsoproblem så som den enskilde själv uppfattar det. Beskrivning: Hälsoproblem så som den enskilde (patient eller dess företrädare) uppfattar det. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Hälso- och sjukdomshistoria | Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Sysselsättning - Patientbakgrund | * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid | Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning | Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 | |
| Aktuellt hälsotillstånd | Definition Hälsotillstånd: Tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle. Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av aktuella problem. | Definition: Socialstyrelsens termbank Beskrivning: Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| CFS | 1 Mycket vital 2 Vital 3 Klarar sig bra 4 Lever med mycket lindrig skörhet 5 Lever med lindrig skörhet 6 Lever med måttlig skörhet 7 Lever med allvarlig skörhet 8 Lever med mycket allvarlig skörhet 9 Terminalt sjuk | Uppgift om resultat vid användning av bedömningsinstrumentet CFS (Clinical Frailty Scale) | Närhälsan, Regionhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Tänder | Fynd vid undersökning av munhåla och tänder. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Ät- och svälgfunktion | Patients förmåga att äta och svälja säkert och tillräckligt En bedömning av patientens förmåga att äta och svälja säkert omfattar * om maten stannar upp i munhålan före sväljningstriggning * hosta före sväljningstriggning * hosta vid sväljning * hosta/harkling/gurglig röst efter sväljning, * personliga faktorer * omgivningsfaktorer. En bedömning av patientens förmåga att äta och svälja tillräckligt omfattar mängden mat, om mat/dryck rinner ut i mungipa, om läpp-till-lyft tar mer än 5 sek. Undersökning av ät- och drickförmåga Information om patientens förmåga att tugga, svälja, suga och dricka. Ange även information om läppslutning, aspiration och kväljning. Inkluderar även uppgifter om hur andningen kan påverka sväljfunktionen. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götaslandsregionen | ||
| STATUS (skrivskyddad) | Beskrivning: Undersökning av en patients akutella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Använda utredningsinstrument | Rubrik för sortering av utredningsinstrument i journalmall | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| PAPAP | Pia APts Afasi Prövning. Neurolingvistisk bedömning av afasisyndrom. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| A-NING | Neurolingvistisk undersökning av afasi. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | ||
| GNU | (Grundläggande Neuropsykologisk Undersökning) Är en kvantitativ och kvalitativ neuropsykologisk screeningundersökning, avsedd att användas på patrienter med stroke och andra hjärnskador. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| BNT | Boston Naming Test. Prövar det aktiva ordförrådet genom konfrontationsbenämning. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | ||
| BESS | Bedömning av Subtila Språkstörningar. Innehåller flera deltest, bland andra FAS, BNT, förmåga att dra slutsatser, repetition av långa meningar m fl. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | ||
| Dysartritest | Hartelius/Svensson. Testar förekomst och grad av neurologiska talstörningar (dysartrier). | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen. | ||
| Spontantal | Innefattar initiativ och respons i samtal och dess kvalitet. Om yttranden stämmer väl i kontexten. Samt om yttrandena är ex korthuggna, ymniga eller normala. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Inspelning | Inspelning av ljud, bild och film | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Tal | Undersökning av funktioner för språkbehärskning och rytm i tal. Information om en patients talfunktion. Här anges ex. talmönster, artikulation, förståelighet, rytm, hastighet och melodi, prosodi och intonation samt funktionsnedsättningar som ex. stamning. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Andningssätt | Undersökning av hur patienten andas. Här beskrivs patientens andningsmönster såsom rytm, typ av Andning ex. bröstandning med ytliga snabba andetag, flämtning, underandning. Beskrivning av användningen av andningssystemet vid frambringande av ljud. Här beskrivs patientens andningssätt vid frambringande av ljud | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Fonationssätt | Beskrivning av sättet att frambringa ljud eller oförmåga eller avvikande förmåga att frambringa ljud. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Artikulation | Funktioner för att producera talljud Information om förmågan att producera talljud, ord och meningar. Här beskrivs funktioner för uttal, avvikande artikulering eller oförmåga att artikulera. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Prosodi | Information om talprosodi, intonation, talmelodi och funktionsnedsättningar såsom monotomt tal. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Förståelighet | Beskrivning av graden av förståelighet av det som talas. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Taltempo och flyt | Information om flytet i talet, rytm, hastighet och melodi i talet och funktionsnedsättningar såsom skenande tal och andra brister i talet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Nasalitet | Information om hur en individ talar där talet uppfattas nasalt. Nasalering omfattar öppen, sluten och blandad nasalering. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Språkförmåga | Undersökning av språkförmåga. Information om en patients språkliga funktioner såsom språkförståelse, uttrycksförmåga, läs- och skrivförmåga. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Fonologi | Beskrivning: Information om hur talets språkljud organiseras inklusive fonologiska förenklingsprocesser. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Grammatik | Beskrivning: Information om en individs förmåga att skapa meningslängd och meningsbyggnad. Inkluderar även förmågan att klara eller uttrycka grammatisk komplexitet och korrekthet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Språkförståelse | Beskrivning: Här anges en persons förmåga att motta och förstå språk med eller utan stöd av alternativ och/eller kompletterande kommunikation som t.ex. teckenstöd. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Pragmatik | Beskrivning: Information om hur patienten använder språket. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Språklig medvetenhet | Beskrivning: Medvetenhet om språkets form skild från dess innehåll. Information om en individs förmåga till språklig medvetenhet på fonologisk, morfologisk, syntaktisk och semantisk nivå. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Auditiv förmåga | Information om en individs förmåga att urskilja ljud, toner, tonhöjder och andra akustiska stimuli. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Automatiskt tal | Förmågan att verbalt producera automatiska fraser. Dvs. där man vet i förväg att det ena ordet, det ena yttrandet följer på det andra. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Repetitionsförmåga | Här beskrivs patientens förmåga att repetera, upprepa ord eller meningar. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Läsförmåga | Beskrivning: Förmåga att läsa och förstå skriven text. Innefattar även läshastighet vid tyst läsning samt läsflyt och frasering vid högläsning. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Skrivförmåga | Beskrivning: Information om en individs förmåga att producera skrift med eller utan hjälpmedel. Inkluderar även beskrivning av handstil och tangentbordsanvändning. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Räkneförmåga | Bedömning av aritmetik. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Röst | Undersökning av funktionen att producera olika ljud genom passage av luft genom luftstrupen. Information om en patients röstfunktion. Här anges röstproduktion, röstkvalitet, fonation, tonhöjd, styrka, andningssätt och funktionsnedsättningar som dysfoni, afoni, heshet. Kan användas som ett direkt sökord eller samlande rubrik. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Röstläge | Undersökning av röstläge vid tal. Här anges resultatet ex. högt, lågt, normalt | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Intensitet | Är den akustiska motsvarigheten på röststyrka. Ökad intensitet medför en ökad upplevd röststyrka. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Oral bedömning | Sammanfattande term för bedömning av läppmotorik, tungmotorik, käkmotorik och motoriken i mjuka gommen. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Sväljning | Undersökning av sväljförmågan. Här anges resultatet av sväljningsakten | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Lukt och smak | Undersökning av lukt och smakförmåga. Här anges resultatet. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Visuell förmåga | Information om en individs förmåga att urskilja form, storlek, färg och andra synliga intryck. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Planerade utredande åtgärder | Beskrivning: Planerade åtgärder i utredande syfte. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Behandlingsperiod | Beskrivning: Antal behandlingstillfällen, ange datum, fr o m - t o m. | Primärvården, Habilitering och hälsa Västra Götalandsregionen | ||
| Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Diagnos enligt ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Mål | Avsett resultat av aktivitet. | Socialstyrelsens termbank | ||
| ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad) | Beskrivning: Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem. | Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur | ||
| Planerade behandlande åtgärder | Beskrivning: Planerade åtgärder i behandlande syfte. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Åtgärd | Handling som är inriktad på (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | ||
| Måluppfyllelse | * I hög grad * Mer än hälften * Mindre än hälften * Inte alls | Beskrivning: Patientens/närståendes/ företrädares upplevelse av måluppfyllelse. Eventuell förklaring till orsak att mål inte är uppfyllda. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Resultat från utredande åtgärder | Beskrivning: Resultat från utredande åtgärder. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Resultat från behandlande åtgärder | Resultat från behandlande åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Överrapportering | Till annan behandlande aktör vid behov. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Telefon | MallID 10163 | |||
| Används av bland annat logoped på rehab och divese enheter | ||||
| Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa | |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | Kontrollerad 2026-04-29 | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
| Kontaktorsak | Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Receptförnyelse | * Behov av nya recept * Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen * Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen | Receptförnyelse | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| ANAMNES | Patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud | Bengt.I.Lindskog. Medicinsk terminologi. ISBN 91 516 0033-1 | ||
| Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | ||
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Notat om patient | MallID 10164 | |||
| Används av bland annat logoped på rehab och divese enheter | ||||
| Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa | |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | Kontrollerad 2026-07-07 | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
| Fast vårdkontakt läkare | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Fast vårdkontakt sjuksköterska | Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta. | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Bedömning | Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Receptförnyelse | * Behov av nya recept * Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen * Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen | Receptförnyelse | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| DIAGNOS enl ICD-10-SE | Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. | Socialstyrelsens termbank | ||
| Registrering av KVÅ | Kodverk KVÅ | Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |
| Notat om patient | MallID 10259 | |||
| Används av bland annat logoped på BUM | ||||
| Term | Svarsalternativ | Definition/Beskrivning | Källa | |
| ANTECKNING (skrivskyddad) | Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | Kontrollerad 2026-07-07 | |
| Kontakttyp | * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök | Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. | Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen | |
| Aktuellt | Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom, föreställningar, förväntningar och farhågor | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| BEDÖMNING/ÅTGÄRD | Omdöme grundat på insamlad information och handling som är inriktad mot (visst) resultat | Socialstyrelsens termbank | ||
| Fortsatt planering | Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare efter avslutad behandlingsperiod för att påverka individens aktivitetsutförande. | Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | ||
| Samtycke till SMS | * Ja * Nej *Ange vårdenhet | Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen | |
| Utlämnande, utskrift av journalhandling | * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning | Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat | Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Götalandsregionen |